Rheumatoide Arthritis M06.9

Die Rheumatoide Arthritis ist eine chronische, entzündliche Systemerkrankung unbekannter Ätiologie, die durch Synovialitis zu Arthritis, Bursitis und Tendovaginitis und weiterhin zur Destruktion der befallenen Gelenke führt. Das Charakteristikum der RA ist ihre ausgeprägte klinische Variabilität mit breiter Allgemeinsymptomatik und extraartikulären Manifestationen (z.B. Hauterscheinungen).

Häufigste rheumatische Erkrankung.  Familiäre Häufung.

Prävalenz: ca. 0.5-1% der Bevölkerung. In der älteren Bevölkerungsgruppe (> 55J) liegt die Prävalenz bei 2%.

Frauen sind 2-3mal häufiger als Männer betroffen.

Die Ätiologie ist unbekannt. Eine genetische Prädisposition ist nachgewiesen (familiäre Häufung; bei etwa 70% der Patienten kann das HLA-Antigen DR4/DRB1 nachgewiesen werden - bei Gesunden nur bei etwa 25%). Durch unbekannte Triggermechanismen (Umweltfaktoren können eine Rolle spielen), z.B. virale oder bakterielle Antigene, wird eine autoimmunologische entzündliche Reaktion induziert, die primär die Synovia betrifft. Beteiligt sind T-Helfer-Lymphoyzten, Makrophagen, B-Lymphozyten, Plasmazellen und dendritische Zellen. Es kommt zur Bildung proinflammatorischer Zytokine (IL-1, Il-6, IL-15, TNF-alpha) sowie zur Bildung von Autoantikörpern (AK gegen das Fc-Fragment des Immunglobulin G = Rheumafaktor; AK gegen das cyclische citrullinierte Peptid = ACPA).

Proinflammatorische Zytokine aktivieren durch Bindung an einen Rezeptor verschiedene intrazelluläre Signalwege, die zur Veränderung der Genexpression führen und hierdurch die unterschiedlichen Reaktionen auslösen können. Mehrere Signaltransduktionskaskaden sind bedeutsam in der Pathogenese der rheumatoiden Arthritis, und zwar:

• MAP-Kinasen (Mitogen-aktivierte Proteinkinasen)
• SYK (Spleen Tyrosinkinase)
• PI3-Kinasen (Phosphoinositid-3-Kinasen)
• NFκB-Kinasen (nuclear factor ‚kappa-light-chain-enhancer‘ of activated B-cells)
• JAK (Januskinasen).

Weiterhin gehören zu den auffälligen Befunden Immunkomplexe, die in der Gelenkflüssigkeit nachweisbar, sowie in der Pathogenese von Vaskulitiden bedeutsam sind.   

Silikose und Rhezumatoide Arthritis (Angaben beztiehen sich auf das 1 022 Fälle umfassenden Silikose-Krankheitsregister von Michigan). Für Silikose-Patienten ergbit sich:  

ein zwei- bis achtfaches Risiko für rheumatoide Arthritis (Caplan-Syndrom)

ein zwei- bis achtfaches Risiko für den systemischen Lupus erythematodes

ein > als 24-faches Risiko für systemische Sklerodermie (M34.0)

ein > als 24-faches Risiko für eine ANCA+ Vaskulitis (Makol A et al. 2011).

Die häufigste Autoimmunerkrankung unter Silikosepatienten ist die rheumatoide Arthritis. Auch die ANCA-assoziierte Vaskulitis tritt bei Silikosepatienten wesentlich häufiger auf als in der Allgemeinbevölkerung (Makol A et al. 2011) .

Überwiegend bei Erwachsenen auftretend (Inzidenzgipfel: 6.-8. Dekade).

Symmetrische Arthritis beginnend an Händen und Füßen sowie später an den großen stammnahen Gelenken. Angedeutete zentrifugale Ausbreitung. Befallmuster der Hände mit regelhafter und hoher Bevorzugung der Grund- und Mittelgelenke. Ausbreitungstendenz an den Vorfüßen von lateral nach medial.

Hauterscheinungen: 

• Rheumaknoten in ca. 21-33%  der Fälle. Bei Pat. mit positivem Rheumafaktor können Rheumaknoten aber deutlich häufiger auftreten.
• Rheumatoide Nodulose: Der Begriff rheumatoide Nodulose wird verwendet, um eine Entität zu beschreiben, die durch subkutane rheumatoide Knötchen, zystische Knochenläsionen (betont an den Hand- und Fußknochen), Positivität des Rheumafaktors und Arthralgien bei Patienten mit wenig oder keinen Anzeichen für systemische Manifestationen der Rheumatoides Arthritis oder erosive Gelenkerkrankungen gekennzeichnet ist. Diese Konstellation wurde erstmals 1949 beschrieben
• Akzelerierte rheumatische Nodulose: Plötzliches, schubweises Auftreten schmerzhafter Knoten unter Betonung der Hände v.a. der Metakarpophalangealgelenke- und PIP`s wird als "akzelerierte rheumatische Nodulose" bezeichnet (s.u. Rheumatoide Nodulose).
• Nagelveränderungen (27% der Pat.): Brüchige, glanzlose Fingernägel mit Querfurchenbildung und Aufsplitterungen der Nagelmatrix sind häufig. Selten sind Uhrglasnägel.

Weitere Hautveränderungen (Spezifität nicht immer klar - belegt durch Einzelkasuistiken):

• Flüchtig auftretende Erytheme, glatte, gespannte, atrophische Haut über den geschwollenen Handgelenken. 
• Sklerodaktylie-ähnliche Veränderungen, ggf. schmutzig-bräunliche Pigmentierung über den proximalen Interphalangealgelenken. 
• Interstitielle granulomatöse Dermatitis (sehr seltene Erkrankung): v.a. am seitlichen Rumpf lokalisierte, symmetrische, rote, meist asymptomatische Erytheme, Papeln oder Plaques,  auch in linearer Ausrichtung (Seilzeichen oder "rope signals"). Es bestehen klinische Ähnlichkeiten zu einer urtikariellen Vaskulitis.
• Palisadenförmige neutrophile und granulomatöse Dermatitis (sehr seltene Ekrankung): Meist hartnäckig persistierende, symmetrisch verteilte, eher scharf begrenzte, 0,5-1,5 cm große, rötlich-violette Plaques und Papeln von mäßig derber Konsistenz. Seltener Vesikel, Pustel oder Ulzera. 
• Rheumatoide neutrophile Dermatitis (seltene Erkrankung): stammbetontes polymorphes Exanthem, auch an den proximalen Extremitäten, Papeln, Pusteln und Plaques.   
• Chronisches arthrogenes Lymphödem (Stauungssyndrom): Aufgrund der Bewegungseinschränkungen der Beine durch destruktive Prozesse der Glenke, kommt es zu einem chronischen , arthrogenen Lymphödem mit erhöhtem Risiko für eine CVI und Neigung zur Ulkusbildung.

• Raynaud-Syndrom

• Rheumatoide Vaskulitis: charakteristisch sind randlich scharf markierte Ulzera im Bereich der Knöchelregionen oder prätibial. Auch digitale Gefäße können befallen sein evtl. mit digitalen Nekrosen.

• Pyoderma gangraenosum: versch. Untersucher weisen auf eine erhöhte Prävalenz von Pyoderma gangraenosum hin.

• Intralymphatische Histozytose: sehr seltene Erkrankung; meist schmerzlose, chronisch persistierende, nicht juckende, unscharf begrenzte 1,0-5,0 cm, durch Konfluenz auch größere, rote oder bräunliche Flecken, Plaques oder Knoten. Vereinzelt wurden auch Livedo-artige Muster beschrieben. Einige Fälle zeigten umschriebene feste, flache Knoten oder Schwellungen, die an ein Melkersson-Rosenthal-Syndrom erinnerten (Washio K et al. 2011).

Weitere (seltenere) spezifische Organmanifestationen sind:

• Perikarditis und Herzklappenveränderungen
• Gehäuft COPD, Pleuritiden
• Nieren (selten) membranöse Glomerulonephritis
• Augen: Keratokonjunktivitis
• Gefäße: Rheumatoide Vaskulitis (s.zuvor)
• Neurologische Symptome: Vaskulitis der Vasa nervorum mit Polyneuropathie.

Zu den Varianten der rheumatoiden Arthritis gehören:

• Still-Syndrom
• Felty-Syndrom
• Sjögren-Syndrom
• Juvenile idiopathische Arthritis 

• systemischer Lupus erythematodes 
• Vaskulitiden (z.B. Polyarteriitis nodosa)
• Spondylarthritis 
• Lyme-Arthritis 
• Rheumatisches Fieber 
• Arthritis bei Sarkoidose
• Psoriasisarthritis. 

positive Monographie: Campher, Symphyti radix

ohne Monographie: Kohlumschlag, Quarkauflage, Symphyti radix

Positive Monographie: Boswellia serrata Roxb., Uncariae tomentosae radix, Capsici fructus acer, Harpagophyti radix, Ribis nigri folium, Salicis cortex, Urticae folium

ohne Monographie: Hippocastani folium, Rosae pseudo-fructus cum fructibus, Solidaginis virgaureae herba, Urticae radix, Populi cortex, 

Studien: Ingwer, Tripterygium Wilfordii HOOK.F. (TwHF), Bromelain, Curcumae longae rhizoma, Curcuma xanthorrhizae rhizoma, Houttuynia cordata, Safran

s.a. unter Gemmotherapie, s.a. unter Rapsöl

Ordnungstherapie:

Gesunder Lebensstil umfasst viele Details: Meiden von Nikotin, Alkohol in größeren Mengen, Schlafmangel und übermäßigen Stress gehören ebenso dazu wie Gewichtsoptimierung, nicht zuletzt um die Komorbiditäten wie Hypertonie, Diabetes mellitus, Dyslipoproteinämie, Steatosis hepatis und Hyperurikämie zu reduzieren.

Bewegung: Übermäßige Gelenkbelastungen sollten im Stadium der akuten Entzündung vermieden werden, aber auch eine komplette Ruhigstellung ist nicht zu empfehlen. Meiden von Druck (z.B. auch Händedruck, enge Schuhe) auf die entzündeten Gelenke, ebenso Meiden von Vibrationen, diese reizen die bereits entzündeten Gelenke und schmerzen die betroffenen Patienten.  Neben Bewegungsübungen, Bewegungsbädern (34 °C), je nach Stadium Überwärmungsbäder oder auch Kältetherapie, ggf. Bindegewebsmassagen und ergänzend Ergotherapie sollten in der Behandlung nicht fehlen. Hierzu gehören Gelenkschutz, Selbsthilfetraining, Funktionstraining, Erläuterung zum Gebrauch ergotherapeutische Hilfsmittel wie speziell geformte Messer, Flaschen- und Dosenöffner, Anziehhilfen für Knöpfe oder Socken- resp. Schuhanzieher, je nach Mobilität auch  spezielle Hilfsmittel zur Fortbewegung wie Rollator oder speziellen Rheumastuhl wie bspw. einen Trippelstuhl mit dem man im Sitzen laufen kann, der durch die Höhenverstellbarkeit das Arbeiten in verschiedenen Höhen und durch die elektrische Aufstehhilfe das Aufstehen und Hinsetzen erleichtert.

Ernährung: Anerkannt ist zwischenzeitlich, dass es proinflammatorische, antiinflammatorische oder antioxidative Effekte einzelner Nährstoffe oder Ernährungsformen gibt, hinzu kommen Effekte auf Darmmikrobiota und das Darm-assoziierte Immunsystem.

Zu bevorzugen sind naturbelassenes Obst, Gemüse, ungesättigte Fettsäuren, Fisch, Meeresfrüchte (maritime Kost), Vollkornprodukte. Entzündungshemmend wirken insbesondere die Omega-3 Fettsäuren, essenzielle Fettsäuren zu nennen.
Omega-3-Fettsäuren werden in den Leitlinien zum Management der frühen rheumatoiden Polyarthritis explizit als lindernd genannt. Die Säuren finden sich beispielsweise in Fischölen, insbesondere in fettreichen Seefischen wie Makrele, Hering, Zuchtlachs, Thunfisch, Sprotte, Sardine und Krill oder in Pflanzen wie Raps, Oliven, Leinsamen oder Algen. Omega-3-Fettsäuren wirken entzündungshemmend und sind zur Unterstützung der Behandlung entzündlicher Erkrankungen wie der Psoriasisarthritis oder der rheumatoiden Arthritis geeignet.
Entzündungsfördernd sind dagegen Omega 6 Fettsäuren (z.B. Linolsäure und die Arachidonsäure). Diese kommen  in tierischen Fetten, ebenso in Sonnenblumen- oder Maiskeimölen vor. 

Entscheidend ist das optimale Verhältnis der verzehrten Omega-3- und Omega-6-Fettsäuren - etwa 1:1 bis 1:5 und nicht wie bei der westlichen Ernährung 1:10 oder 1:100.

Eine Möglichkeit wäre z.B. die mediterrane Kost.

Ebenso antientzündlich ist die Laktovegetabile Kost: Meiden von tierischem Fleisch und Eiern (max. 2 Portionen / Woche). 

Mikrobiom, Darmflora: Hinweise häufen sich, dass die starke Zunahme von Autoimmunerkrankungen wie rheumatoide oder psoriatische Arthritis, chronisch-entzündliche Darmerkrankungen, Asthma oder Lupus erythematodes auch auf das Mikrobiom im Darm zurückzuführen sind. Hier könnten Zytokinsignale (v.a. Typ-1-Interferone), die nachweislich durch das Mikrobiom reguliert werden, eine entscheidende Rolle spielen. Ein verantwortlicher Darmkeim scheint Prevotella copri, der bei Autoimmunerkrankten vermehrt gefunden wird, zu sein. Studien zeigen, dass eine ballaststoffreiche und fermentierte Nahrungsmittel zur Reduktion der Entzündungsparameter führt (Durholz K et al 2020; Wastyk HC  et al 2021).

Balneotherapie: Je nach Entzündungsstadium Kälteapplikation bei stark entzündeten Gelenken, bis hin zur Kältekammer. Bei reaktiven Muskelverspannungen hat sich die Wärmeapplikation (Moorbad - oder packung, Wärmebad) bewährt.

Nach der ACR/EULAR-Klassifikation gelten für die rhematoide Arthritis folgende Kriterien:

Voraussetzung:

1. mindestens 1 Gelenk mit einer klinischen Synovitis,
2. die nicht mit einer anderen Erkrankung erklärt werden kann.

Bewertung: Punktzahlen der Tabellen A-D werden addiert:  Punkte von 6 und mehr sind ein Indikator für eine definitive RA.

1. Braun MG et al. (2004) Development and/or increase of rheumatoid nodules in RA patients following leflunomide therapy. Z Rheumatol 63: 84-87.
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4. Makol A et al. (2011) Prevalence of connective tissue disease in silicosis (1985-2006)-a report from the state of Michigan surveillance system for silicosis. Am J Ind Med 54:255-262.
5. Margolis DJ et al. (2004) Medical conditions associated with venous leg ulcers. Br J Dermatol 150: 267-273
6. Seitz CS (2009) Diagnostik und Therapie von dermatologischen Symptomen bei Patienten mit rheumatoider Arthritis. Akt Dermatol 35: 87-89.
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8. Ziemer M et al. (2016) Häufigkeit und Einteilung kutaner Manifestationen bei rheumatoider Arthritis. J Dtsch Dermatol Ges 14:1237-1247. 
9. Funk JL et al. (2016) Anti-inflammatory effects of the essential oils of ginger (Zingiber officinale Roscoe) in experimental rheumatoid arthritis. PharmaNutrition 4:123–131
10. Jo S et al. (2022) 8-Shogaol inhibits rheumatoid arthritis through targeting TAK1. Pharmacol Res 178:106176.)
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