Rheumatoide Arthritis (RA) M06.9

Die Rheumatoide Arthritis ist eine chronische, entzündliche Systemerkrankung unbekannter Ätiologie, die durch Synovialitis zu Arthritis, Bursitis und Tendovaginitis und weiterhin zur Destruktion der befallenen Gelenke führt. Das Charakteristikum der RA ist ihre ausgeprägte klinische Variabilität mit breiter Allgemeinsymptomatik und extraartikulären Manifestationen (z.B. Hauterscheinungen).

Häufigste rheumatische Erkrankung.  Familiäre Häufung.

Prävalenz: ca. 0.5-1% der Bevölkerung. In der älteren Bevölkerungsgruppe (> 55J) liegt die Prävalenz bei 2%.

Frauen sind 2-3mal häufiger als Männer betroffen.

Die Ätiologie ist unbekannt. Eine genetische Prädisposition ist nachgewiesen (familiäre Häufung; bei etwa 70% der Patienten kann das HLA-Antigen DR4/DRB1 nachgewiesen werden - bei Gesunden nur bei etwa 25%). Durch unbekannte Triggermechanismen (Umweltfaktoren können eine Rolle spielen), z.B. virale oder bakterielle Antigene, wird eine autoimmunologische entzündliche Reaktion induziert, die primär die Synovia betrifft. Beteiligt sind T-Helfer-Lymphoyzten, Makrophagen, B-Lymphozyten, Plasmazellen und dendritische Zellen. Es kommt zur Bildung proinflammatorischer Zytokine (IL-1, Il-6, IL-15, TNF-alpha) sowie zur Bildung von Autoantikörpern (AK gegen das Fc-Fragment des Immunglobulin G = Rheumafaktor; AK gegen das cyclische citrullinierte Peptid = ACPA).

Proinflammatorische Zytokine aktivieren durch Bindung an einen Rezeptor verschiedene intrazelluläre Signalwege, die zur Veränderung der Genexpression führen und hierdurch die unterschiedlichen Reaktionen auslösen können. Mehrere Signaltransduktionskaskaden sind bedeutsam in der Pathogenese der rheumatoiden Arthritis, und zwar:

• MAP-Kinasen (Mitogen-aktivierte Proteinkinasen)
• SYK (Spleen Tyrosinkinase)
• PI3-Kinasen (Phosphoinositid-3-Kinasen)
• NFκB-Kinasen (nuclear factor ‚kappa-light-chain-enhancer‘ of activated B-cells)
• JAK (Januskinasen).

Weiterhin gehören zu den auffälligen Befunden Immunkomplexe, die in der Gelenkflüssigkeit nachweisbar, sowie in der Pathogenese von Vaskulitiden bedeutsam sind.       

Überwiegend bei Erwachsenen auftretend (Inzidenzgipfel: 6.-8. Dekade).

Symmetrische Arthritis beginnend an Händen und Füßen sowie später an den großen stammnahen Gelenken. Angedeutete zentripetale Ausbreitung. Befallmuster der Hände mit regelhafter und hoher Bevorzugung der Grund- und Mittelgelenke. Ausbreitungstendenz an den Vorfüßen von lateral nach medial.

Hauterscheinungen: 

Rheumaknoten in ca. 21-33%  der Fälle. Bei Pat. mit positivem Rheumafaktor können Rheumaknoten aber deutlich häufiger auftreten. Plötzliches, schubweises Auftreten schmerzhafter Knoten unter Betonung der Hände v.a. der Metakarpophalangealgelenke- und PIP`s wird als "akzelerierte rheumatische Nodulosis" bezeichnet.

Nagelveränderurungen (27% der Pat.): Brüchige, glanzlose Fingernägel mit Querfurchenbildung und Aufsplitterungen der Nagelmatrix sind häufig. Selten sind Uhrglasnägel. 

Sonstige Hautveränderungen (Spezifität unklar - belegt durch Einzelkasuistiken):

• Flüchtig auftretende Erytheme, glatte, gespannte, atrophische Haut über den geschwollenen Handgelenken. 
• Sklerodaktylie-ähnliche Veränderungen, ggf. schmutzig-bräunliche Pigmentierung über den proximalen Interphalangealgelenken. 
• Rheumatoide, neutrophile Dermatitis (sehr seltene Erkrankung)
• Interstitielle granulomatöse Dermatitis
• Palisadenförmige neutrophile und granulomatöse Dermatitis
• Raynaud-Symptome
• Ischämische Finger- und Zehennekrosen.

Weitere (seltenere) spezifische Organmanifestationen sind:

• Perikarditis und Herzklappenveränderungen
• Gehäuft COPD, Pleuritiden
• Nieren (selten) membranöse Glomerulonephritis
• Augen: Keratokonjunktivitis
• Gefäße: Rheumatoide Vaskulitis (Haut und digitale Gefäße evtl. mit digitalen Nekrosen)
• Neurologische Symptome: Vaskulitis der Vasa nervorum mit Polyneuropathie.

systemischer Lupus erythematodes 

Vaskulitiden (z.B. Polyarteriitis nodosa)

Spondylarthritis 

Lyme-Arthritis 

Rheumatisches Fieber 

Arthritis bei Sarkoidose

Psoriasisarthritis. 

Nach der ACR/EULAR wurden als assoziierte dermatologische Erkrankungen beschrieben:

• Pyoderma gangraenosum
• Akute febrile neutrophile Dermatose (Sweet-Syndrom)
• Sjögren Syndrom.

Nach der ACR/EULAR-Klassifikation gelten für die rhematoide Arthritis folgende Kriterien:

Voraussetzung:

1. mindestens 1 Gelenk mit einer klinischen Synovitis,
2. die nicht mit einer anderen Erkrankung erklärt werden kann.

Bewertung: Punktzahlen der Tabellen A-D werden addiert:  Punkte von 6 und mehr sind ein Indikator für eine definitive RA.

1. Braun MG et al. (2004) Development and/or increase of rheumatoid nodules in RA patients following leflunomide therapy. Z Rheumatol 63: 84-87
2. Gause A et al. (2003) Rheumatology 2003-part I: research news concerning pathogenesis, epidemiology, diagnosis, and therapy of chronic inflammatory joint diseases. Med Klin (Munich) 98: 523-533
3. Lehnen M et al. (2004) New therapeutic options for psoriatic arthritis: TNF inhibitors. Dtsch Med Wochenschr 129: 634-638
4. Margolis DJ et al. (2004) Medical conditions associated with venous leg ulcers. Br J Dermatol 150: 267-273
5. Seitz CS (2009) Diagnostik und Therapie von dermatologischen Symptomen bei Patienten mit rheumatoider Arthritis. Akt Dermatol 35: 87-89
6. Ziemer M et al. (2016) Häufigkeit und Einteilung kutaner Manifestationen bei rheumatoider Arthritis. J Dtsch Dermatol Ges 14:1237-1247.