Harnwegsinfektion N39.0

Autor: Dr. med. S. Leah Schröder-Bergmann

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Zuletzt aktualisiert am: 22.04.2021

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Synonym(e)

Blasenentzündung; Blaseninfektion; Harnblasenentzündung; Harnblaseninfektion; Honeymoon- Zystitis; Zystitis

Erstbeschreiber

Im Jahre 1808 bezeichnete Philip Syng die Blasenentzündung als „an inflammatory condition of the bladder with an ulcer producing the same symptoms as a bladder stone (Eine Entzündung der Harnblase mit einem Ulcus, das ähnliche Symptome wie ein Blasenstein verursacht)“.

Joseph Parrish bezeichnete den Harnwegsinfekt 1836 als: „Ein schmerzhafter Tic der Harnblase“ und Skene 1887 als „An inflammation that has destroyed the mucous membrane partly or wholly and extended to the muscular parietes (eine Entzündung, die die Schleimhaut teilweise oder ganz zerstört und sich auf die Muskelpartien ausdehnt)“ (Bschleipfer 2018). 

Definition

Unter einem Harnwegsinfekt (HWI) versteht man die Anwesenheit von infektiösen Erregern im Bereich des Harntraktes, die mit oder ohne Symptome verlaufen kann (Herold 2020).

Einteilung

Beim HWI differenziert man zwischen:

  • symptomatischem HWI
  • rezidivierendem bzw. rekurrenter HWI (≥ 2 Infektionen innerhalb von 6 Monaten bzw. ≥ 3 im Jahr)
  • kompliziertem HWI
    • jede Zystitis bei Kindern, Männern, Schwangeren
    • bei anatomischen Besonderheiten
    • bei funktionellen Besonderheiten
    • wenn innerhalb der letzten 14 Tage:
      • eine Entlassung aus dem Krankenhaus oder Pflegeheim erfolgte
      • ein Urinkatheter gelegt wurde
      • eine Antibiose erfolgte
  • unkompliziertem HWI (in allen anderen Fällen handelt es sich um einen unkomplizierten HWI (Kuhlmann 2015)

Im Schrifttum werden die Begriffe „kompliziert“ und „unkompliziert“ allerdings nicht einheitlich behandelt (Schmelz 2014).

  • akute Zystitis (akute Entzündung der unteren Harnwege)
  • Pyelonephritis (eine durch den HWI verursachte symptomatische tubulo- interstitielle Nephritis)
  • asymptomatische Bakteriurie (asymptomatische Besiedlung der Harnwege mit Bakterien) (Herold 2020)

Vorkommen/Epidemiologie

Beim HWI besteht eine erhebliche Geschlechterpräferenz: Bis zum 50. Lebensjahr tritt dieser fast ausschließlich bei Frauen auf. Ca. 60 % aller Frauen erkranken mindestens 1 x im Leben an einem symptomatischen HWI. Der HWI ist die häufigste nosokomiale Infektion und stellt die häufigste Ursache für eine Arbeitsunfähigkeit bei Frauen dar (Herold 2020). Unter den erwachsenen Frauen erkranken zwischen 20 % - 30 %  ≥ 1 x jährlich an einer akuten Zystitis (Schmelz 2014).  Es finden sich beim HWI folgende Erkrankungsgipfel:

1. im Säuglings- und Kleinkindalter

2. in den Flitterwochen (sog. Honeymoon- Zystitis)

3. während der Schwangerschaft

4. in der postpartalen Phase: Bei Frauen nimmt die Prävalenz im Alter zu (Herold 2020). Bei Männern treten HWIs erst ab ca. dem 50. Lebensjahr auf und sind überwiegend obstruktiv bedingt durch Prostataerkrankungen (Kuhlmann 2015).

5. Z. n. Nierentransplantation: Der HWI ist mit 45 % - 72 % (Guberina 2016) die häufigste bakterielle Infektion bei Patienten mit Z. n. Nierentransplantation (Keller 2010). Im 1. Jahr nach der Transplantation – insbesondere in den ersten 3 – 6 Monaten - treten gehäuft HWIs auf (Kuhlmann 2015). 

Eine asymptomatische Bakteriurie bei Frauen findet sich bei:

  • 5 % der prämenopausalen Frauen
  • 19 % der älteren Frauen
  • 27 % der Diabetikerinnen (Herold 2020)

Bei den sexuell aktiven Frauen zwischen 20 – 45 Jahren entwickelt sich im weiteren Verlauf bei ca. 8 % eine symptomatische Zystitis. Bei Frauen ohne vorher bestehende asymptomatische Bakteriurie liegt die Prävalenz einer Blasenentzündung bei lediglich 1 % (Manski 2019).  Eine unbehandelte asymptomatische Bakteriurie bei Schwangeren führt in bis zu 30 % zu einer akuten Pyelonephritis (Herold 2020). Bei Patienten mit Dauerkatheter findet sich ebenfalls häufig eine asymptomatische Bakteriurie, die auch im weiterenVerlauf asymptomatisch bleibt (Manski 2019).

Ätiopathogenese

Bei Frauen spielen kausal anatomische Begebenheiten eine große Rolle wie z. B.:

  • kurze Harnröhre in unmittelbarer Lokalisation zur Analregion
  • Reinigung der Intimregion von hinten nach vorne statt von vorn nach hinten (Herold 2020)

Bei Männern besteht ein gewisser Schutz vor einer Zystitis durch:

  • längere Harnröhre
  • der trockene Meatus urethrae ist nur gering besiedelt mit Keimen (Keller 2010)

In ca. 50 % der HWIs finden sich Bakterien als Ursache:

  • Gramnegative Erreger wie z. B.:
    • 77 % Escherichia coli
    • 5 % Proteus mirabilis
    • 2 % - 3 % Klebsiella pneumoniae 
    • 1 % Enterobacter spp.
    • < 1 % Citrobacter spp.
    • 2 % andere Enterobacteriaceae
  • Grampositive Erreger wie z. B.:
    • 3 % Staphylococcus saprophyticus
    • 2 % Staphylococcus aureus 
    • 4 % andere Staphylokokken
    • 3 % Enterococcus spp.
    • < 1 % Streptococcus spp. (Manski 2020)
  • Trichomonaden (selten)
  • Candida (selten) (Herold 2020)

Unkomplizierter HWI: Ein unkomplizierter HWI wird in bis zu 80 % der Fälle durch E. coli verursacht (Herold 2020).

Komplizierter HWI: Beim komplizierten HWI kommen zu 30 % Enterokokken, zu jeweils 20 % E. coli und Staphylokokken, zu 10 % Pseudomonas aeruginosa und < 5 % jeweils Proteus mirabilis, Klebsiellen und andere Keime vor (Herold 2020).

HWI bei Z. n. Nierentransplantation: Hierbei finden sich überwiegend gramnegative Erreger und Enterokokken (Kuhlmann 2015).

Nosokomialer HWI: Beim nosokomialen HWI finden sich i. d. R. Mischinfektionen mit Problemkeimen wie z. B.:

  • Enterokokken
  • Pseudomonas
  • Proteus
  • Enterobacter
  • Citrobacter

Bei Dauerkatheterträgern findet sich bereits nach 1 Woche bei 50 % ein HWI, nach 1 Monat bei fast 100 %. Es handelt sich hierbei überwiegend um Mischinfektionen. Bei ca. 20 % finden sich Candida im Urin, Symptome bestehen dabei überwiegend nicht.

Risikofaktoren für einen Harnwegsinfekt sind:

  • Harnabflussstörungen durch
    • anatomische Anomalien im Bereich der Nieren bzw. der ableitenden Harnwege
      • Obstruktionen wie z. B. bei
      • Nephrolithiasis
      • (Nieren-) Tumoren
      • benigner Prostatahypertrophie (BPH) 
      • Strikturen im Bereich der Urethra
      • Vorhandensein von Urethralklappen
    • Blasenfunktionsstörungen wie z. B.
      • neurogene Störungen
      • Querschnittslähmung
      • vesiko- uretero- renaler Reflux (ist bei 40 % angeboren, w : m = 4 : 1, kann auch erworben sein durch Innervationsstörungen der Harnblase oder infravesikale Obstruktionen)
  • nosokomial erworben durch Instrumentation der Harnwege
  • Störung der Immunabwehr durch z. B.
    • Immundefekte
    • immunsuppressive Therapie
  • Analgetikaabusus
  • Gravidität
  • Niereninsuffizienz
  • Stoffwechselstörungen wie z. B.
    • Diabetes mellitus
    • Hyperkalzämie
    • Hyperurikämie
    • Hypokaliämie
  • sonstige Faktoren wie z. B.
    • Unterkühlung
    • geringe Harnbildung durch Flüssigkeitsverluste oder zu geringe Trinkmengen
  • kürzlich stattgefundener Geschlechtsverkehr
  • neue sexuelle Partner
  • Gebrauch von Spermaziden
  • anamnestisch Harnwegsinfekte
  • anamnestisch Harnwegsinfekte bei weiblichen Verwandten ersten Grades (Kuhlmann 2015)

Alle anderen Faktoren wie z. B. prä- oder postkoitales Wasserlassen, Gebrauch von Tampons, warme Bäder, Duschverhalten, Miktionsfrequenz, Art der Unterwäsche etc. konnten in Studien bislang nicht belegt werden (Kuhlmann 2015). 

Pathophysiologie

Zu Beginn der Entzündung kommt es in der Harnblase durch neutrophile Granulozyten zu einer Hyperämie, einem Ödem und einer Infiltration der Blasenwand. Die Mukosa wird im weiteren Verlauf durch ein leicht verletzbares Granulationsgewebe ersetzt. Gelegentlich entstehen dort auch flache, mit Exsudat gefüllte Ulzera. Die Entzündung betrifft im Regelfall ausschließlich die Mukosa und die Submukosa. Sämtliche Schichten der Muskularis sind nur selten betroffen. 

Ohne Behandlung treten im Spätstadium der Erkrankung Hämorrhagien und Nekrosen der Blasenwand auf (Manski 2019).

 

Klinisches Bild

Ein HWI kann sich klinisch völlig unterschiedlich darstellen:

Asymptomatische Bakteriurie: Dies ist meistens ein Zufallsbefund. Hierbei ist - trotz normalem Urinsediment und Beschwerdefreiheit - eine Bakteriurie nachweisbar. Symptome bestehen nicht (Herold 2020).

Symptomatischer HWI: Beim symptomatischen HWI differenziert man zwischen einer unkomplizierten, einer komplizierten Form und zwischen verschiedenen Schweregraden.

Unkomplizierter HWI: Hierbei fehlen meistens prädisponierende Faktoren und es liegt eine Monoinfektion vor (Näheres s. o. „Ätiopathogenese“).

Komplizierter HWI: Beim komplizierten HWI finden sich prädisponierende Risikofaktoren und es liegt eine Mischkultur vor (Näheres s. o. „Ätiopathogenese“).

Man differenziert zwischen 3 Schweregraden:

  • Grad I: Hierbei besteht keine Nierenbeteiligung
  • Grad II: Es findet sich eine Nierenbeteiligung
  • Grad III: Es besteht eine nicht zu beseitigende Abflussbehinderung wie z. B. Dauerkatheter, suprapubische Harnableitung(Herold 2020)

Die Kardinalsymptome beim symptomatischen HWI sind (Mader 2019): DysuriePollakisurie.

Akute Zystitis: Eine akute Zystitis beginnt i. d. R. plötzlich. Die Kardinalsymptome sind:

  • Störungen der Miktion wie z. B.:
    • Dysurie (erschwertes Wasserlassen mit abgeschwächtem Harnstrahl)
    • Algurie (Schmerzen beim Wasserlassen)
    • Pollakisurie (gehäuftes Wasserlassen bei überwiegend kleinerer Harnmengen)
    • Nykturie (nächtliches Wasserlassen)
  • Schmerzen im suprapubischen Bereich

Außerdem können noch folgende Symptome auftreten:

  • Makrohämaturie
  • Trübung des Urins
  • veränderter Geruch des Urins
  • neu aufgetretene oder verstärkte Inkontinenz (Herold 2020 / Manski 2019 / Keller 2010 / Kuhlmann 2015 / Schmelz 2014)

Bei Nierentransplantierten kann ein HWI völlig asymptomatisch verlaufen (Konik 2020).

Diagnostik

Die Diagnostik ist abhängig von verschiedenen Faktoren und umfasst bei V. a.:

Asymptomatische Bakteriurie. Hierbei sollte lediglich bei Schwangeren ein Screening erfolgen.

Symptomatische HWI (außer bei gesunden nicht- schwangeren Frauen in der Prämenopause): Urinkultur

Komplizierte HWI bei MännernUrinuntersuchung, Sonographie, Prostata- Untersuchun

Rezidivierende HWIs (Herold 2020): Urinkultur, einmalige Sonographie

  • bei Patienten mit Hämaturie bzw. anderen Erregern als E. coli:
    • Urethrozystoskopie
    • weitere Bildgebung

Akute Zystitis: Hierbei ist laut S3- Leitlinie der DGU in folgenden Fällen keine weitere Diagnostik erforderlich (Manski 2019):

  • bei typischer Symptomatik (Pollakisurie, Dysurie)
  • OHNE Fluor genitalis
  • Nierenlager NICHT klopfschmerzhaft
  • ansonsten gesunden, nicht schwangeren präklimakterischen Frauen 
  • V. a. Vaginitis bzw. Adnexitis :
    • vaginale Untersuchung
    • Entnahme von Abstrichen zur mikrobakteriellen Untersuchung
  • Miktionsstörungen:
    • Miktionszystourethrographie (MCU)

(Näheres s. u. „Bildgebung“ und „Labor“)

ACSS- Fragebogen: Im Jahre 2015 stellten Alidjanov et al. den ACSS- Fragebogen (Acute Cystitis Symptom Score) zur Validierung einer unkomplizierten akuten Zystitis bei Frauen vor. 

 

Bildgebung

Sonographie: Bei der Sonographie der Harnblase und Nieren können etwaige Hinweise bestehen auf (Manski 2019):

  • anatomische Normvarianten
  • Divertikel der Harnblase
  • Harnblasensteine
  • Harnstau
  • Restharn
  • morphologische Veränderungen der Nieren bei symptomatischem HWI Schweregrad II (Näheres s. o. „Klinisches Bild“)

Urogramm: Bei einer rezidivierenden Zystitis, die Auffälligkeiten in der Sonographie zeigte (wie z. B. Harnstau, Harnblasendivertikel, Infektsteine, Ureterozele etc.), empfiehlt sich die Durchführung eines Urogramms (Manski 2019).

Zystoskopie: Eine Zystoskopie sollte ausschließlich im infektfreien Intervall erfolgen (Manski 2019). Routinemäßig wird sie laut S3- Leitlinie bei Frauen ohne sonstige relevante Begleiterkrankungen selbst bei rezidivierenden Harnwegsinfekten nicht empfohlen, wohl aber ab einem gewissen Alter (nicht näher definiert) und bei Komplikationen wie z. B. eine Mikrohämaturie, Nachweis anderer Erreger als E. coli etc.

Kontrastverstärktes CT: Sollte die Sonographie einen unklaren Befund ergeben, empfiehlt sich die CT. Hiermit lassen sich erkennen:

  • Obstruktionen (durch z. B. eine Nephrolithiasis)
  • anatomische Anomalien
  • radiologische Zeichen einer chronischen Pyelonephritis wie z. B.:
    • Verplumpungen der Nierenkelche
    • Deformierungen der Nierenkelche
    • Verschmälerung des Parenchyms

MRT: Eine MRT ist bei Patienten mit Kontrastmittelallergie oder gegen jodhaltige Kontrastmittel angezeigt (Herold 2020).

Miktionszystourethrographie (MCU): Bei einer retrograden Miktionszystourethrographie kann man morphologische und funktionelle Aussagen zum unteren Harntrakt machen (Sigel 2013). Indikationen sind z. B.:

  • Miktionsstörungen (besonders bei Kindern)
  • sonographisch nachgewiesene Dilatation der oberen Harnwege
  • Restharnbildung
  • V. a. vesikoureteralen Reflux (VUR)

Labor

Blutuntersuchung: Bei einem unkomplizierten HWI ist eine Blutuntersuchung i. d. R. nicht erforderlich, wohl aber bei dem V. a. eine Pyelonephritis. Bei V. a. eine Sepsis sollten umgehend Blutkulturen angelegt werden. Ein symptomatischer HWI kann ab Schweregrad II Einschränkungen der Nierenfunktion (Näheres s. o. „Klinisches Bild“) hervorrufen, die laborchemisch nachweisbar sind (Herold 2020)

Urinteststreifen: Ein positiver Teststreifen erhöht die Wahrscheinlichkeit einer Zystitis. Da aber sowohl die Sensitivität als auch die Spezifität unzureichend sind, wird der Teststreifen zur Diagnostik einer Zystitis laut S3- Leitlinie nicht empfohlen (Wagenlehner 2017).

Urinsediment: Heutzutage wird zunehmend die automatisierte Sedimentanalytik (mit Partikelzählgerät) angewandt (Wagenlehner 2017). Mit dieser können eine Bakteriurie, Mikro- oder Makrohämaturie, Pyurie und positives Nitrit bei hoher Keimzahl nachgewiesen werden (Manski 2019).

1. Bakteriurie: Der Urin sollte vor Beginn der Antibiose gewonnen werden.

Voraussetzung für die korrekte Gewinnung sind das Spreizen der Labien, die sorgfältige Reinigung des Meatus urethrae bzw. der Glans penis. Anschließend kann Mittelstrahlurin gewonnen werden. Voraussetzung für die richtige Interpretation des Befundes sind ein rascher Transport per Kühlkette, die Verwendung von Spezialmedien oder eine sofortige Ausarbeitung.

Aus Katheterbeuteln sollte grundsätzlich kein Urin für weitere Untersuchung entnommen werden (Herold 2020).

1a. Mittelstrahlurin: Man spricht nach Kass von einer signifikanten Bakteriurie, wenn im Mittelstrahlurin nach entsprechender Aufbereitung eine Keimzahl von ≥ 105 / ml Urin gefunden wird. Niedrigere Keimzahlen deuten auf eine Kontamination hin. 

Eine Ausnahme bilden anbehandelte Patienten mit typischer Symptomatik eines HWI. Hier gelten auch Keimzahlen ≤103 bis 104 / ml Urin als pathologisch (Herold 2020).

1b. Blasenpunktionsurin: Bei einem durch eine Blasenpunktion gewonnenen Urin gilt jeglicher Keimnachweis als pathologisch.

Bei rezidivierenden HWIs mit Nachweis von Enterokokken oder einer Mischinfektion im Mittelstrahlurin, wird eine Blasenpunktion empfohlen, da hierbei oft eine Kontamination vorliegt (Herold 2020)

Bei jeder signifikanten Bakteriurie (Definition s. o. 1a. und 1b.) sollte eine Keimdifferenzierung mit Antibiogramm angelegt werden (Herold 2020).

Leukozyturie:  die Leukozyturie ist ein Hinweis auf eine Pyelonephritis: Eine Leukozyturie bei ansonsten sterilem Urin (sog. sterile Leukozyturie) kann verursacht werden durch:

  • einen antibiotisch anbehandelten HWI
  • genitale Verunreinigung (z. B. durch Fluor)
  • Urethritis (z. B. durch Mykoplasmen oder Chlamydien)
  • Urogenitaltuberkulose
  • Reitersyndrom (hierbei besteht ein Trias aus Urethritis, Konjunktivitis, Arthritis)
  • Gonorrhö 
  • Analgetikanephropathie (Herold 2020)

Urinkultur: Die Anlage einer Urinkultur wird empfohlen bei:

  • Männern
  • Schwangeren
  • postmenopausalen Frauen
  • Diabetes mellitus
  • nach erfolgloser Antibiose
  • bei Vorliegen einer Zystitis mit z. B.:
    • angeborenen anatomischen Veränderungen (z. B. Ureterabgangsstenose, Phimose, Harnblasendivertikel etc. [Kuhlmann 2015])
    • erworbenen anatomischen Veränderungen (z. B. Nephrolithiasis, Prostatavergrößerung, Harnblasentumoren, Schwangerschaft etc. [Kuhlmann 2015])
    • funktionellen Störungen (z. B. Niereninsuffizienz, Entleerungsstörungen der Blase, Harntransportstörungen etc. [Kuhlmann 2015])
    • Störungen der Immunität (z. B. Diabetes mellitus, HIV, Leberinsuffizienz, Immundefekte etc. [Kuhlmann 2015])
    • intra- oder postoperative Dysregulation bzw. Fremdkörper (z. B. Nephrostoma, Blasenkatheter, Harnleiterschiene [Kuhlmann 2015]) (Manski 2019)
  • benigner Prostatahypertrophie
  • (chronisch) interstitieller Zystitis
  • parazytärer Zystitis durch eine Infektion mit Schistosoma haematobium
  • tuberkulöser Zystitis
  • bedingt durch andere Erkrankungen wie z. B.:
  • Prostatitis
  • Darmerkrankungen
  • Adnexitis
  • medikamentös induzierte Zystitis durch z. B.:
  • Ifosfamid
  • Cyclophosphamid
  • NSAR
  • durch andere Blasenerkrankungen bedingt wie z. B. Lithiasis, Tumor, Fremdkörper
  • durch eine Bestrahlung bedingte Zystitis (sog. radiogene Zystitis)
  • Herzinsuffizienz (Herold 2020)
  • Herpes genitalis
  • Gonorrhoe
  • neurogene Blasenstörung
  • psychosomatische Beschwerden (Manski 2019)
  • Urethritis (schleichender Beginn, vaginaler Fluor, Herpesläsionen etc.; die Entzündung liegt hierbei distal vom Sphincter urethrae internus [Herold 2020])
  • Vaginitis (vaginaler Fluor, Juckreiz, Geruch etc.) (Schmelz 2014)

Für eine Urinkultur benötigt man Mittelstrahlurin (s. o. „Urinsediment“). Dabei zeigen Erregerzahlen von > 105 Keime / ml eine Zystitis an. Eine Keimzahl von 103 bis 104 Keime / ml ist bei gleichzeitig bestehender klinischer Symptomatik bereits relevant.  Zu beachten ist dabei, dass auch eine forcierte Diurese falsch- niedrige Keimzahlen ergeben kann. Der Nachweis von Erregern in einer durch Blasenpunktion oder Einmalkatheterisierung gewonnenen Harnprobe gilt immer als pathologisch. Bei Dauerkatheterträgern spricht man ab einer Keimzahl von > 104 plus Leukozyturie von > 100 / µg von einer signifikanten Infektion (Manski 2019).

Komplikation(en)

Rezidivierende Zystitis (Herold 2020)

Hämaturie bis hin zur Makrohämaturie (Kasper 2015)

Pyelonephritis durch Aszension der Erreger. Tritt bei < 5 % aller Patienten mit akuter Zystitis auf (Manski 2019 / Schmelz 2014)

paranephritischer Abszess (CT)

Bei Schwangeren:

  • Pyelonephritis durch Aszension der Erreger bei bis zu 23 % . Diese kann kompliziert werden durch gleichzeitig bestehende 
    • Anämie (23 %)
    • Nierenfunktionsstörung (7 %)
    • respiratorischer Insuffizienz (7 %)
  • eine Pyelonephritis kann bei Schwangeren führen zu ((Manski 2019):
    • Frühgeburtlichkeit 
    • reduziertem Geburtsgewicht 
    • erhöhter neonataler Mortalität
    • Präeklampsie

 

Therapie

Asymptomatischer Keimnachweis:

Folgende Patienten mit einem asymptomatischen Nachweis an Keimen benötigen kein Screening und auch keine antibiotische Behandlung:

  • nicht schwangere Frauen in der Prämenopause
  • Diabetikerinnen mit stabiler Stoffwechsellage
  • ältere Personen, die in einem Heim leben
  •  ältere Personen, die zu Hause leben 
  • Patienten mit Dauerkatheter in situ
  • Patienten mit Z. n. Rückenmarksverletzungen
  • Patienten vor orthopädischen Eingriffen
  • bei jungen Männern mit asymptomatischer Bakteriurie und ohne relevante Begleiterkrankungen  (Wagenlehner 2017)
  • Frauen ohne Risiko in der Postmenopause (Manski 2019)

Die Behandlung einer asymptomatischen Bakteriurie ist immer erforderlich bei:

  • Schwangeren
  • transplantierten Patienten
  • immunsupprimierten Patienten 
  • Harnabflusshindernissen
  • vor transurethraler Prostataresektion (Herold 2020)

Symptomatischer Keimnachweis. Falls ein milder Verlauf vorliegt, kann u. U. mit einer Antibiose (zunächst) abgewartet werden. Dem Patienten sollten empfohlen werden:

  • reichliches Trinken
  • warme Sitzbäder
  • Analgetika
  • Anticholinergika

Falls es darunter zu keiner Besserung kommt, ist eine antibiotische Behandlung erforderlich (Manski 2019)

Die unkomplizierte akute Zystitis bei der Frau kann durch eine orale antibiotische Kurzzeittherapie (1 – 3 Tage) behandelt werden.

In der S3- Leitlinie werden in erster Linie Substanzen empfohlen, die eine niedrige Resistenzrate zeigen, bei schweren Infektionen keine Rolle spielen und auf das typische Erregerspektrum bei Frauen in Deutschland sensibel reagieren.

Zu den Mitteln der 1. Wahl zählen:

  • Fosfomycin- Trometamol (z. B. Monuril). Es zeigt eine Sensibilität von 96 % und führt bei 1 % zu einer Resistenzentwicklung. Ab einer GFR von < 20 ml / min / 1,73 m² KOF ist Fosfomycin- Trometamol allerdings kontraindiziert.  Dosierungsempfehlung: 3.000 mg 1 x als Einmalgabe
  • Nitrofurantoin : Die Sensibilität liegt bei 86 %, die Resistenzentwicklung bei 5 %. Nitrofurantoin ist bei einer Niereninsuffizienz ab < 60 ml / min / 1,73 m² KOF kontraindiziert. Dosierungsempfehlung: 50 mg 4 x / d über 7 Tage oder oder Nitrofurantoin ret. 100 mg 2 x 1 über 7 Tage
  • Nitroxolin: Auch Nitroxolin ist bei schweren Nierenfunktionsstörungen kontraindiziert (Kreatinin im Serum > 2,0 mg / dl). Dosierungsempfehlung: 250 mg 3 x / d über 5 Tage

Bei einer unkomplizierten Zystitis (s. „Einteilung“) sollten NICHT als Mittel der 1. Wahl eingesetzt werden:

  • Ciprofloxacin: Die Sensibilität liegt bei 92 %, die Resistenzentwicklung bei 7 %. Dosisanpassung ab einer GFR von < 60 ml / min / 1,73 m² KOF erforderlich. Dosierungsempfehlung: 250 mg 2 x / d über 3 Tage
  • Cotrimoxazol: Die Sensibilität liegt bei 74 %, die Resistenzentwicklung bei 26 %.  Bei Cotrimoxazol ist eine Dosisanpassung ab einer GFR von < 30 ml / min / 1,73 m² KOF erforderlich. Ab < 15 ml / min / 1,73 m² KOF ist das Medikament kontraindiziert. Dosierungsempfehlung: 160 / 800 mg 2 x / d über 3 Tage

Zu den Mitteln der 3. Wahl (auf Grund der Nebenwirkungen) zählen:

  • Fluorchinolone wie z. B. Levofloxacin. Die Resistenzentwicklung liegt bei 30 %. Hierbei ist eine Dosisanpassung ab einer GFR von < 50 ml / min / 1,73 m² KOF erforderlich. Dosierungsempfehlung: 250 mg 1 x / d über 3 Tage (Wagenlehner 2017 / Manski 2019 / Herold 2020)

(Komplizierte) akute Zystitis bei Schwangeren: In der Schwangerschaft sollte auch die asymptomatische Bakteriurie antibiotisch behandelt werden, da ansonsten die Gefahr von Komplikationen (s. o. „Komplikationen“) steigt.  Als Antibiotika kommen in Frage:

  • Fosfomycin- Trometamol (z. B. Monuril). Es zeigt eine Sensibilität von 96 % und führt bei 1 % zu einer Resistenzentwicklung. Ab einer GFR von < 20 ml / min / 1,73 m² KOF ist Fosfomycin- Trometamol allerdings kontraindiziert.  Dosierungsempfehlung: 3.000 mg 1 x als Einmalgabe
  • Pivmecillinam (z. B. X- Systo). Ab einer GFR von < 30 ml / min / 1,73 m² KOF ist eine Dosisanpassung erforderlich. Dosierungsempfehlung: 400 mg 3 x / d über 3 Tage (Manski 2019)

(Komplizierte) Zystitis bei Frauen in der Postmenopause: Es gibt nur wenige Studien, die die Wirksamkeit einer Kurzzeittherapie bei postmenopausalen Frauen untersucht haben. Die Auswahl und die Wirksamkeit der einzelnen Antibiotika entsprechen dem des unkomplizierten prämenopausalen HWI, die Therapiedauer sollte aber ggf. verlängert werden.

  • Fosfomycin- Trometamol (z. B. Monuril). Eine unkontrollierte Studie der Einmalgabe zeigte bei Frauen nach der Menopause eine Viruselimination von 87 % und eine klinische Wirksamkeit von 96%. Ab einer GFR von < 20 ml / min / 1,73 m² KOF ist Fosfomycin- Trometamol allerdings kontraindiziert. Dosierungsempfehlung: 3.000 mg 1 x als Einmalgabe
  • Ciprofloxacin. Die Sensibilität liegt bei 92 %, die Resistenzentwicklung bei 7 %. Dosisanpassung ab einer GFR von < 60 ml / min / 1,73 m² KOF erforderlich. Dosierungsempfehlung: 250 mg 2 x / d. Hierbei konnte in einer Studie mit Frauen nach der Menopause die Gleichwertigkeit einer 3- bzw. 6- tägigen Behandlung nachgewiesen werden, wobei sich eine bessere Verträglichkeit bei der Kurztherapie zeigte (Kuhlmann 2015).

(Komplizierte) akute Zystitis bei jüngeren Männern: Da diese tritt nur sehr selten auftritt, finden sich wenig aussagekräftige Vergleichsstudien. Bei einer symptomatischen Zystitis wird - nach Anlage einer Urinkultur - die orale medikamentöse Behandlung mit folgenden Antibiotika empfohlen (und nach Erhalt des Antibiogramms ggf. angepasst):

  • Pivmecillinam: Die Sensibilität liegt bei 98 % und die Resistenzentwicklung bei 1 % (Manski 2019).Dosierungsempfehlung: 400 mg 2 – 3 x / d über7 – 10 Tage
  • Nitrofurantoin: Hierbei liegt die Sensibilität bei 86 %, die Resistenz bei 5 % (Manski 2019). Dosierungsempfehlung: 50 mg 4 x / d über 7 – 10 Tage. Nitrofurantoin sollte nicht bei einer Mitbeteiligung der Prostata eingesetzt werden (Wagenlehner 2017).
  • Fluorchinolone: Fluorchinolone können eingesetzt werden, so lange die Resistenzrate für lokale E. coli noch < 10 % liegt. Die Sensitivität beträgt 92 %, die Resistenz 7 %. Eine Dosisanpassung ist ab einer GFR von < 50 ml / min / 1,73 m² KOF erforderlich. Dosierungsempfehlung: z. B. Ciprofloxacin 250 mg 2 x / d . Therapiedauer: 7 - 10 Tage (bislang konnte in Studien nicht belegt werden, dass eine Kurztherapie bei Männern ebenso wirksam ist wie bei Frauen) (Wagenlehner 2017 / (Manski 2019)

Es bleibt – laut S3- Leitlinie – offen, ob bei einer unkomplizierten Zystitis beim jüngeren Mann die komplette urologische Untersuchung erfolgen sollte. In jedem Fall wird diese empfohlen bei:

HWI bei Z. n. Nierentransplantation:

Asymptomatische Bakteriurie: Die Frage, ob eine asymptomatische Bakteriurie nach Nierentransplantation antibiotisch behandelt werden sollte, wird kontrovers diskutiert. In retrospektiven Studien zeigte sich, dass die asymptomatische Bakteriurie mit hohen Abstoßungsraten korreliert. Von daher wird empfohlen, die Patienten in den ersten 1 - 3 Monaten antibiotisch zu behandeln. Eine aktuelle prospektive randomisierte Studie an 112 transplantierten Patienten (Origüen 2016) konnte aber keinen eindeutigen Vorteil nachweisen.(Guberina 2016)

HWI: Bei Patienten mit Z. n. Nierentransplantation treten - allein schon auf Grund der Immunsuppression – vermehrt HWIs auf (Guberina 2016). Eine Pyelonephritis kann dabei zu einer deutlichen Verschlechterung der Transplantatfunktion führen, die sich auch nach erfolgreicher Behandlung nur partiell zurückbildet (Kuhlmann 2015). Sollte ein HWI unmittelbar nach der Transplantation auftreten, ist eine resistenzgerechte initiale parenterale Antibiose erforderlich. Die weitere Behandlung kann oral erfolgen und sollte mindestens noch 6 Wochen umfassen (Keller 2010). Innerhalb der ersten 3 Monate nach der Transplantation empfiehlt sich eine 6- wöchige orale Therapie entsprechend dem Antibiogramm. Tritt ein HWI später als 6 Monate nach der Transplantation auf, reicht i. d. R. eine 10 - 14- tägige Behandlungsdauer aus (Keller 2010). Bei einem symptomatischen HWI empfiehlt sich bereits ab > 103 Keimen / ml die Einleitung einer Antibiose. Nach Anlage der Urinkultur können folgende Antibiotika verabreicht werden:

Bei leichten Fällen z. B.:

  • Ciprofloxacin:  Die Sensibilität liegt bei 92 %, die Resistenzentwicklung bei 7 %  Dosisanpassung ab einer GFR von < 60 ml / min / 1,73 m² KOF erforderlich. Dosierungsempfehlung: 250 mg 2 x / d. Nach Anpassung des Antibiotikums entsprechend dem Antibiogramm sollte die Behandlungsdauer wenigstens noch 5 – 7 Tage betragen (Kuhlmann 2015).

Bei schweren Infekten z. B.:

  • Piperacillin / Tazobactam: Dosierungsempfehlung: 4,5 g 3 x / d (Bschleipfer 2018).  Die antibiotische Behandlung sollte bei schweren Fällen über 14 – 21 Tage erfolgen (Kuhlmann 2015).

Bei multiresistenten Bakterien z. B.: 

  • Vancomycin, Dosierungsempfehlung: 2 x 1 g / d i. v., anschließend Dosisanpassung nach Talspiegel (Keller 2010). Die antibiotische Behandlung sollte hierbei ebenfalls über 14 – 21 Tage erfolgen (Kuhlmann 2015)

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„Essener Algorithmus zur kalkulierten antibiotischen Behandlung von Harnwegsinfektionen bei nierentransplantierten Patienten“

Der Algorithmus wurde 2011 erstmals zur kalkulierten antibiotischen Behandlung Nierentransplantierter vorgestellt. Er berücksichtigt neben den in der Frühphase auftretenden Enterokokken auch gramnegative Keime. Hierbei wird empfohlen, in den ersten beiden Monaten nach der Transplantation Chinolone (Gyrasehemmer) einzusetzen und anschließend ab dem 3. Monat Cephalosporine. Die Behandlung sollte bei schweren Infektion parenteral begonnen und oral weitergeführt werden (Becker 2011).

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HWI mit Candida:

Die Behandlung einer asymptomatischen Candidurie wird nur empfohlen, wenn

  • eine Neutropenie besteht
  • ein urologischer Eingriff bevorsteht

Bei empfindlichen Candida Spezies sollte behandelt werden mit:

  • Fluconazol 200 mg – 400 mg /d oral über 14 Tage.
  • Alternativ kann auch eine Blasenspülung mit 50 mg Amphotericin B / l Wasser über 5 – 7 Tage erfolgen. Hierbei ist der Erfolg allerdings unklar (Kuhlmann 2015).

Verlauf/Prognose

Die Spontanheilungsrate eines unkomplizierten HWI liegt innerhalb einer Woche zwischen 30 % - 50 % (Herold 2020). Bei einem antibiotisch behandelten HWI sollten sich nach 24 h zeigen:

  • Abklingen des eventuell vorhandenen Fiebers
  • Besserung der klinischen Symptomatik

Der Urin sollte nach 3 Tagen wieder steril sein. Falls dies nicht der Fall ist, liegen wahrscheinlich Komplikationen vor (s. o./ Herold 2020)

Die Prognose des antibiotisch behandelten HWIs ist insgesamt gut. Bei rezidivierenden HWIs ist die Gefahr des Übergangs in eine chronische Pyelonephritis (CPN) relativ gering, sofern keine prädisponierende Faktoren wie z. B. vesikoureteraler Reflux, Obstruktionen etc. vorliegen.

 

 

Prophylaxe

Zur Prävention einer rezidivierenden Zystitis werden empfohlen:

  • Erhöhung der Trinkmenge auf 1,5 – 2 l / d
  • Vermeidung von Adipositas (Adipositas erhöht das Risiko um den Faktor 2,5 - 5)
  • regelmäßiger Genuss von Moosbeerensaft (Cranberries)
  • keine übertriebene Genitalhygiene (z. B. Intimsprays, Bidetspülungen etc.)
  • Impfung 
    • orale Verabreichung inaktivierter, immunogener E. coli- Stämme (z. B. Uro- Vaxom); Dosierungsempfehlung: 1 Kapsel / d über 3 Monate
    • intramuskuläre Impfung z. B. mit Strovac oder Perison: insgesamt 3 Injektionen im Abstand von jeweils 2 Wochen zur Grundimmunisierung, eine Auffrischimpfung nach einem Jahr
  • D- Mannose 2 g / d (die Ausscheidung von Mannose besetzt die Fimbrien coliformer Bakterien und vermindert die Adhärenz am Urothel)
  • vaginale Östrogenisierung

Rezidivierende Harnwegsinfekte bei postmenopausalen Frauen können durch eine vaginale Östrogenersatztherapie in Form von Salbe, Kapsel oder Ring gesenkt werden

  • Antibiotikaprophylaxe: Bei Patienten mit hohem Leidensdruck oder Komplikationen wird eine antibiotische abendliche Gabe (alternativ nach dem Geschlechtsverkehr) empfohlen. Die Wahl des Antibiotikums sollte sich primär orientieren an der bisherigen Bakterienspezies und ihrer Empfindlichkeit gegenüber Antibiotika. Ansonsten kommen in Frage: z. B. 50 mg – 100 mg / d Nitrofurantoin oder Cotrimoxazol 240 mg – 480 mg / d über 3 – 6 Monate (Manski 2019 / Herold 2020 /Wagenlehner 2017).

Literatur
Für Zugriff auf PubMed Studien mit nur einem Klick empfehlen wir Kopernio Kopernio

  1. Alidjanov J F et al. (2017) Neuer Fragebogen zur deutschen Validierung des „Acute Cystitis Symptom Score“. Urologe (56) 364 – 366
  2. Becker S et al. (2011) Harnwegsinfektionen nach Nierentransplantation. Der Urologe (50) 53 – 56 
  3. Bschleipfer T et al. (2018) Leitliniengruppe S2K-Leitlinie für Interstitielle Cystitis (IC/BPS) Langfassung, 1. Auflage, Version 1, 2018. AWMF-Register-Nr.: 043/050 
  4. Guberina H et al. Infektionen bei immunsupprimierten Patienten. Nephrologe 11 (6) 388 - 395
  5. Herold G et al. (2020) Innere Medizin. Herold Verlag 617 - 622
  6. Kasper D L et al. (2015) Harrison‘s Principles of Internal Medicine. Mc Graw Hill Education 294
  7. Keller C K et al. (2010) Praxis der Nephrologie. Springer Verlag 60 – 66, 77
  8. Konik M et al. (2020) Diagnostik und Therapie von Harnwegsinfekten. Der Nephrologe (15) 233 - 239
  9. Kuhlmann U et al. (2015) Nephrologie: Pathophysiologie - Klinik – Nierenersatzverfahren. Thieme Verlag 542 – 548, 790 – 791 
  10. Mader F H et al. (2019) Programmierte Diagnostik in der Allgemeinmedizin: 92 Checklisten nach Braun für Anamnese, Untersuchung und Dokumentation. Springer Verlag 173
  11. Manski D (2019) Das Urologielehrbuch. Dirk Manski Verlag 348 – 352
  12. Origüen J et al. (2016) Should Asymptomatic Bacteriuria Be Systematically Treated in Kidney Transplant Recipients? Results From a Randomized Controlled Trial. Am J Transplant. 16 (10) 2943 – 2953
  13. Schmelz H U et al. (2014) Facharztprüfung Urologie: 1000 dokumentierte Prüfungsfragen. Georg Thieme Verlag 117 – 120
  14. Sigel A et al. (2013) Kinderurologie. Springer Verlag 44 - 45
  15. Sökeland J et al. (2008) Taschenlehrbuch Urologie. Georg Thieme Verlag 7.1.3.1.
  16. Wagenlehner F et al. (2017) Interdisziplinäre S3 Leitlinie Epidemiologie, Diagnostik, Therapie, Prävention und Management unkomplizierter, bakterieller, ambulant erworbener Harnwegsinfektionen bei erwachsenen Patienten Aktualisierung 2017. AWMF-Register-Nr. 043/044 

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Zuletzt aktualisiert am: 22.04.2021