Candidose vulvovaginale B37.3

Akute, chronische oder chronisch rezidivierende, durch Hefepilze der Gattung Candida hervoregerufene entzündliche Infektion der Vulva und/oder der Vagina, wobei eine Vielzahl begünstigender Faktoren (z.B. Darmkandidose, Diabetes mellitus, häufige antibiotische Systemtherapien, orale Kontrazeptiva, Glukokortikoide) im Bereich der Vulva und der Vagina.

Bei der Besiedlung der Vagina spielen folgende Hefespezies eine bedeutsame Rolle:

• Candida albicans (80-90%)
• Candida glabrata (5-10%)
• Candida krusei (3-5%)
• weiterhin C. parapsilosis, C. guilliermondii. u.a. 

Grundsätzlich ist der Nachweis von Hefen im Vaginalabstrich nicht mit einer vulvo-vaginalen Candidose gelichzusetzen. Zu unterscheiden ist:

• Kolonisation: Bei etwa 10-20% gesunder Frauen (je nach Alter, Schwangerschaft und Untersuchungsmethoden auch bis zu 30%) lassen sich  Candida-Hefen (meist Candida albicans) nachweisen, ohne dass Beschwerden bestehen. Dies ist keine Erkrankung und bedarf auch keiner Behandlung.
• Vulvo-vaginale Candidose (Infektion – klinische und mikrobiologische Diagnose): Eine Infektion wird dann diagnostiziert, wenn Beschwerden und der Erregernachweis zusammentreffen. Typische Symptome sind:
  • Starker Juckreiz
  • Brennen
  • Rötung und Schwellung der Vulva
  • Ausfluss (weißlich-krümelig)
  • Schmerzen beim Geschlechtsverkehr oder Wasserlassen

• Vulva-Candidose:
  • Vesikulöse bzw. pustulöse Form
  • Diffus-ekzematöse Form
  • Follikuläre Form.
• Vaginal-Candidose:
  • Leichte Form (ohne deutliche Kolpitis)
  • Mittelschwere Form (Entzündungszeichen im Sinne einer Kolpitis)
  • Schwere Vaginal-Candidose (schwere Kolpitis).
• Chronisch-Rezidivierenden Vulvo-Vaginal-Candidose, CRVVC (=/> 4 Rezidive innerhalb eines Jahres)

75% der Frauen erkranken wenigstens einmal im Leben an einer Vulvovaginal-Candidose. Ca. 5% der Erkrankten leiden an eine chronisch-rezidivierenden Vulvovaginal-Candidose - CRVVC (per Definition: mindestens 4 Rezidive/Jahr).

• Vaginale Kolonisation mit Hefepilzen:
  • 10-20% bei gesunden nicht schwangeren prämenopausalen Frauen.
  • 20-30% bei unbehandelten Schwangeren am Geburtstermin.
  • 5-10% bei allen nicht schwangeren Frauen.
  • > 30% bei Abwehrschwächen oder Immunsuppression.
  • Prädisponierende Faktoren für Kolonisaiton und Infektion: U.a. Orale Antikontrazeptiva, Schwangerschaft, Diabetes mellitus, immunsuppressive Therapie, HIV-Infektion.
• Risikogruppen für Hefepilz-Infektionen:
  • Jüngere sexuell aktive Frauen mit häufigem Partnerwechsel
  • Prostituierte
  • Positive Anamnese für: Adnexitis, Extrauteringravidität, Sterilitätsprobleme, Urethraentzündungen, STD (s. u. Ätiopathogenese).

Vaginale oder vulväre Kolonisation mit Hefepilze der Gattung Candida. Kolonisation erfolgt meist über den eigenen Orointestinaltrakt oder den des Partners, der auch im Sperma mit dem gleichen Hefepilzstamm kolonisiert sein kann. Die vaginale Hefepilzkolonisation ist abhängig von dem Glukoseangebot in der Vagina. Hierbei spielt eine erhöhte Östrogenisierung des Vaginalepithels eine wichtige pathogenetische Rolle. Diese begünstigt die  Besiedlung (Kolonisation) und auch eine Infektion (meist bei Vorliegen zusätzlicher Faktoren wie: Antibiotikatherapie, Diabete mellitus, Immunsuppression, genetische Disposition) mit Hefe-Spezies insbes. mit Candida albicans. Die Mechanismen sind gut untersucht:

• Östrogene fördern die Reifung des mehrschichtigen vaginalen Plattenepithels. Reife Epithelzellen speichern mehr Glykogen. Unter dem Einfluss von Progesteron beim Eisprung (Proliferationsphase des Endometriums) werden die Glykogen-beladenen Epithelien abgestoßen. Freies Glykogen ist ein Nährstoff für physiolgisch vorhandenen Döderlein-Bakterien, die Glykogen zu kleinen Zuckermolekülen und zu Milchsäure verstoffwechselt, wodurch ein saures (pH3,8-4,5) Vaginalmilieu generiert wird. Dadurch entsteht ein exzellentes Milieu für Pilze, eine vulvo-vaginale Mykose kann ausbrechen. Möglicherweise ist dies auch ein kritischer Zeitpunkt für eine Infektion des Geschlechtspartners (Balanitis candidamycetica). Insofern ist die Rolle von Milchsäurebakterien im Scheidenmilieu ambivalent (Tietz H-J 2026). Sie schützen einerseits das Vaginalmikrobiom vor anaeroben und aeroben Bakterien. Andererseits fördern sie das Wachstum der säureaffinen Pilzerreger und steigern ihre Virulenz (Milchsäurebakterien sind insofern zur Vorbeugung einer Pilzinfektion ungeeignet – Tietz H-J 2026). Andererseits macht die hierbei angestoßene erhöhte  Ergosterolsynthese die Hefen für  Azol-Antimykotika vermehrt angreifbar.
• Vermehrte Adhärenz: Unter Östrogeneinfluss (Schwangerschaft, hochdosierte östrogenhaltige Kontrazeptiva, systemische Östrogentherapie) exprimieren Vaginalepithelzellen Oberflächenmoleküle, an die Candida-Spezies besser andocken können. Gleichzeitig exprimieren Hefen verstärkt Adhäsine, vermögen leichter Biofilme zu bilden (Hiweis: postmeopausale Frauen ohne Östrogensubstitution neigen deutlich seltener zu einer Candida-Infektion!). 
• Einfluss auf die Immunabwehr: Östrogene modulieren die lokale Immunabwehr wodurch die zelluläre Abwehr gegen Candida-Spezies abgeschwächt sein kann.      

Weißlicher, teilweise krümeliger Fluor vaginalis, ödematöse Schwellung und Rötung der Vaginalschleimhaut mit abwischbaren weißlichen Belägen, Pruritus, Brennen. Bei schweren Formen Kolpitis bis hin zur nekrotisierenden Kolpitis.

C. albicans-Infektionen (80% der Infektionen) verlaufen regelmäßig mit Juckreiz und Brennen sowie mit Kolpitis und/oder Vulvitis.

Infektionen mit C. glabrata-Infektionen (etwa 10% der Infektionen) verlaufen eher asymptomatisch; gelegentlich werden Juckreiz und geringes Brennen beklagt; Vulvitis tritt sehr selten auf.

Klinische Inspektion von Vulva und Vagina.

Nativpräparat aus Vaginalsekret:

• Scheidensekret wird auf einen Objektträger auftragen und mit einem Tropfen Kochsalzlösung vermischen. Mikroskopie bei einer 250-400fachen Vergrößerung. Ggf. Phasenkontrastmikroskopie (ergibt plastischere Bilder).

Mykologische Kultur: Anzüchtung aus Vaginalsekret. Zur Bestimmung der Pilzart sind Subkulturen auf Reis Agar erforderlich, um die Chlamydosporenbildung von C. albicans beurteilen zu können. Candida glabrata bildet weder echte Myzelien noch Pseudomyzelien.

Keimschlauchtest.

Gonorrhoe

Trichomonadenkolpitis

Bakterielle Vaginose und Vaginitis

Vulvovaginitis mit Nachweis von A-Streptokokken

Vulvodynie

Herpes genitalis

Lichen sclerosus et atrophicus 

Lichen planus mucosae

Mit einer konsequenten Lokaltherapie kann jede Vaginalmykose geheilt werden.

Problematisch ist die hohe Rezidivquote. Bei etwa 10% der Frauen kommt es trotz suffizienter Therapie zu regelmäßigen Rezidiven. Essenziell ist die Mitbehandlung des Partners, s.u. Balanitis candidamycetica.

Cave! Partner kann evtl. auch ohne klinische Erscheinungen Überträger sein.

Ggf. Behandlung einer zugrunde liegenden Erkrankung.

Kontrolle der Stuhlflora, Ausschluss bzw. Therapie einer intestinalen Candidose.

Antiseptische Maßnahmen (Spülungen oder Umschläge) mit Octenidin.

2mal/Tag Lokaltherapie mit topischen Antimykotika, z.B. Ciclopirox (z.B. Batrafen Creme), Bifonazol (z.B. Mycospor Creme) oder Clotrimazol (z.B. Canesten).

Zudem ist die Anwendung von Vaginaltabletten oder -zäpfchen erforderlich. Vaginaltabletten oder Ovula sind an 1, 3 bzw. 6 aufeinanderfolgenden Tagen (in Abhängigkeit vom Pharmakon) tief in die Scheide einzuführen.

• Ciclopirox (z.B. inimur myko Vaginalzäpfchen): 1mal/Tag (abends) 1 Vaginalzäpfchen einführen. Alternativ: Batrafen Vaginalcreme mittels Einmalapplikator 1mal/Tag, abends, für 6 Tage anwenden.
• Clotrimazol (z.B. Antifungol Hexal Vaginaltabletten): 1mal/Tag, abends, 1 Vaginaltbl. an 3 aufeinanderfolgenden Tagen anwenden.
• Nystatin (z.B. Adiclair Vaginaltabletten): Abends vor dem Schlafengehen 1-2 Vaginaltbl. tief intravaginal einführen. Anwendung für 3 Tage, ggf. 6 Tage.

• Bei rezidivierender Candidose mit C. albicans kann eine perorale Eintagestherapie mit Itraconazol-Präparaten (z.B. Siros 2mal/Tag 200 mg p.o. über 1 Tag) oder Fluconazol (z.B. Diflucan®) einmalig 150 mg p.o. erfolgreich sein.
• Candida glabrata bzw. Candida krusei sind gegen Azol-Antimykotika nur wenig empfindlich! Daher ist bei chronischen Vaginalbeschwerden durch C. glabrata eine wenigstens 2-3-wöchige Therapie mit Fluconazol von mindestens 750 mg/Tag indiziert.
• Bei Candida krusei-Vaginitis genügt meist eine Lokaltherapie.
• Bei schweren Fällen bzw. bei therapieresistentem Verlauf einer C. glabrata-  oder einer C. krusei-Infektion kann Posaconazol versucht werden: 2mal/Tag 400 mg (10 ml) p.o. (Tagesdosis 800 mg) oder 4mal/Tag 200 mg (5 ml) p.o. für 10-14 Tage.
• Bei schweren Fällen bzw. bei therapieresistentem Verlauf einer C. glabrata- oder C. krusei-Infektion kann alternativ Voriconazol angewendet werden. Erwachsene u. Kinder > 12 J.: Initial am 1. Behandlungstag 400 mg p.o. Bei Pat. mit < 40 kg KG 200 mg p.o. alle 12 Std. Erhaltungsdosis ab 2. Behandlungstag: 2mal/Tag 200 mg p.o. (Pat. > 40 kg KG) bzw. 2mal/Tag 100 mg p.o. (Pat. < 40 kg KG). Therapiedauer 3 Tage.
• Ggf. Behandlung einer zugrunde liegenden Darm-Candidose, s.u. Candidose, enterale.

Merke! Bei übermäßiger Besiedlung des Darmes (> 10⁴ Kb/g Stuhl) orale Behandlung mit Nystatin.

• Keine Waschlappen (bzw. Einmal-Waschlappen) wegen Kontaminationsgefahr.
• Unterwäsche und Handtücher jeden Tag wechseln und kochen (für mind. 5-10 Min.).
• Keine Tampons (okkludierende Wirkung!).
• Vorsichtige genitale Reinigung um Verschmutzung der Vulva mit Stuhl zu vermeiden.
• Keine zu eng anliegende Unterwäsche.
• Aufbau der physiologischen Flora, z.B. mit Lactobacillus acidophilus (z.B. Vagiflor).

• Materialabnahmen ohne vorherige Desinfektion, bei Ausfluss mittels Öse, aber auch direkt vom Spekulum auf einem Objektträger bzw. Pilzagar bringen.
• Einige Tropfen Untersuchungsmaterial auf einem Objektträger mit Deckglas abdecken und ungefärbt bei mittelstarker Vergrößerung auf Pilzfäden und Sprosszellen durchmustern.
• Zum Färben kann ein Tropfen gesättigter alkoholischer Methylenblaulösung dem Material auf dem Objektträger zugesetzt werden. Färbedauer 30 Sek.
• Pilzagar mit reichlich Material beimpfen und bei Zimmertemperatur bebrüten. Hefen sind meist schon nach 2-3 Tagen gewachsen, Schimmelpilze brauchen mitunter etwas länger. Dermatophyten verursachen keine vaginalen Mykosen.
• Von der Primärkultur ein wenig auf Reisextrakt-Agar sehr dünn in Schlangenlinien oder in geraden Linien ausstreichen, mit Deckglas abdecken und (sehr wichtig!) bei Zimmertemperatur 1-2 Tage inkubieren. Nicht bei 37 °C inkubieren!
• Candida albicans erkennt man an den auf Reisagar gebildeten typischen Chlamydosporen. Die Differenzierung der anderen Hefen erfordert physiologische Untersuchung, z.B. mittels Vergärung verschiedener Zucker und organischem und anorganischem Stickstoff.

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