Diabetische Ketoazidose:
Bei der DKA werden folgende Therapieprinzipien empfohlen:
- Initiale Volumengabe von 1 l isotoner Lösung (z. B. 0,9 % NaCl) innerhalb der ersten Stunde zur Stabilisierung des Kreislaufs. Anschließend sollten Flüssigkeit und Elektrolyte in Abhängigkeit von Begleiterkrankungen, Alter, Größe und Gewicht verabreicht werden (die Zufuhr von 6 l / 24 h kann u. U. erforderlich werden [Haak 2018]).
Bei Patienten mit bekannter Herzinsuffizienz besteht die Gefahr eines Lungenödems durch zu rasche Infusionsgeschwindigkeit. Hier sollte deshalb nur langsam infundiert werden (Herold 2020).
Eine Hypokaliämie muss vor der Insulinbehandlung ausgeglichen werden, da durch das Kalium nach intrazellulär verschoben wird und dadurch die Gefahr eines hypoglykämischen Kammerflimmerns besteht (Herold 2020).
- Substitution von Kalium bei einem pH von > 7,1:
- bei Kalium > 4 - 5 mmol /l Substitution von 10 – 15 mmol / l
- bei Kalium 3 – 4 mmol / l Substitution von 15 – 20 mmol / l
- bei Kalium < 3 mmol / l Substitution von 20 – 25 mmol / l (Herold 2020)
Pro 1.000 ml NaCl 0,9 % sollten jeweils maximal 40 mmol Kaliumchlorid infundiert werden (Haak 2018). Kontraindikation für die Kaliumgabe ist die Anurie (Herold 2020).
Kommt es unter der Insulintherapie zu einer Hypokaliämie von < 3 mmol / l, sollte die Insulinzufuhr ggf. unterbrochen werden (Herold 2020).
Der Zielwert des Serumkaliums sollte bei > 3,5 mmol / l liegen (Kasper 2015).
Insulin kann bei einer Exsikkose schlecht wirken, deshalb ist eine primäre Volumengabe erforderlich, um einen guten Effekt des Insulins zu erreichen (Reitgruber 2021).
Im Schockzustand sollten die Patienten ausschließlich mit Normalinsulin behandelt werden, die Wirkdauer beträgt 20 – 40 Min., die Halbwertszeit liegt bei < 10 Min. (Herold 2020).
Die Blutglukosekonzentration sollte um 50 mg / dl / h (2,8 mmol / l) gesenkt werden, aber während der ersten 24 Stunden nicht tiefer als 250 mg / dl, um ein Hirnödem und Schäden der Retina zu vermeiden (Herold 2020).
Ab einer Blutglukosekonzentration von 300 mg / dl (16,7 mmol / l) sollte parallel eine Infusion mit 10 %er Glukose laufen zur Vermeidung eines zu raschen Blutglukoseabfalls (Haak 2018) und zur Vermeidung einer Lipolyse mit Anstieg der freien Fettsäuren (Herold 2020).
Es empfiehlt sich bei den meisten Patienten eine „low- dose“ Insulintherapie, d. h.:
- initialer Bolus von 0,10 – 0,15 IE / kg KG i. v. und anschließend über die Dosierpumpe ca. 5 IE Normalinsulin / h i. v. (Herold 2020)
Falls innerhalb von 2 h der Blutzucker nicht abfällt, benötigt der Patient auf Grund einer Insulinresistenz höhere Dosen Insulin. Um die Resistenz zu durchbrechen, sollte die Insulindosis verdoppelt werden. In seltenen Fällen kann es vorkommen, dass darüber hinaus eine noch höhere Insulinmenge benötigt wird (Herold 2020).
Bikarbonat sollte erst ab einem pH- Wert < 7,0 und nur bis zur Korrektur auf pH 7,1 gegeben werden (Haak 2018), da ohnehin unter der Insulintherapie die Lipolyse gehemmt wird. Die Dosierung sollte zur Vermeidung einer Hypokaliämie lediglich bei 25 % des errechneten Bedarfs liegen (Herold 2020). Mit einer zu hohen Dosis an Bikarbonat steigt außerdem das Risiko für ein Hirnödem (Kasper 2015).
Die Substitution von Natrium erfolgt im Rahmen der Infusionstherapie (Herold 2020)
Phosphat liegt meistens im Normbereich. Bei einem Wert < 0,5 mmol / l empfiehlt sich evtl. die Substitution von ca. 50 mmol / 24 h. Kontraindiziert ist Phosphat allerdings bei Niereninsuffizienz (Herold 2020).
Unter der Behandlung der DKA kann es zu einem Magnesiummangel kommen, der eine entsprechende Substitution erforderlich macht (Kasper 2015).
- spezifische Therapie wie z. B. Antibiotika etc.
- Ursachenforschung für das Koma (Haak 2018)
Die Komplikationsrate lässt sich senken durch:
- niedrig dosierte Insulintherapie
- langsamer Ausgleich der Entgleisungen des Stoffwechsels (Herold 2020)
Hyperosmolares hyperglykämisches Syndrom:
Die Behandlung unterscheidet sich von der o. g. insofern, als dass zunächst kein Insulin gegeben wird. Allein durch den Volumenersatz mit 0,9 %er Kochsalzlösung kommt es zu einer Senkung des Blutglukosespiegels.
Obwohl durch die Exsikkose eine Hypernatriämie besteht, liegt ein realer Natriumverlust vor. Sofern die Harnproduktion normal ist und eine nur mäßige Hypernatriämie von < 150 mmol / l besteht, sollte die Rehydrierung mit 0,9 %iger NaCl- oder Ringer- Lösung erfolgen. Bei einer ausgeprägten Hypernatriämie von > 150 mmol / l oder bei einer ausgeprägten Hyperosmolalität empfiehlt sich die Verwendung von halbisotonischer Kochsalzlösung oder hypoosmolarer Vollelektrolytlösung (Herold 2020).
Die Natriumkonzentration sollte innerhalb von 24 h nicht schneller als 180 mg / dl (10 mmol / l) abfallen (Haak 2018).
Die Substitution von Kalium entspricht der bei einer DKA (s. o.)
Der Blutzucker sollte pro Stunde nicht mehr als 90 mg / dl (5 mmol / l) fallen.
Falls der BZ durch die alleinige i. v. Gabe der Flüssigkeit nicht mehr weiter abfällt oder eine Ketonämie von > 18 mg / dl (1 mmol / l) besteht, sollte mit einer Insulininfusion von 0,05 IE / kg / h begonnen werden (Haak 2018).
Kasper (2015) empfiehlt zuvor einen Insulinbolus mit 0,1 IE / kg KG.
Das ZNS benötigt einige Zeit, um die durch das Koma ausgelösten Wasserverschiebungen zu normalisieren. Von daher kann es sein, dass der Patient trotz Normalisierung von Blutzucker, Elektrolyte, pH und Volumenausgleich weiterhin bewusstseinsgestört bleibt. Diese Störung verschwindet i. d. R. erst verzögert (Herold 2020).
Der Kostaufbau sollte mit einer leichten Kost beginnen. Eine kleine Menge Normalinsulin s. c. sollte vor jeder Mahlzeit injiziert werden. Anschließend ist eine Neueinstellung des DM erforderlich (Herold 2020).