Acute kidney injury N17.9

Die aktuelle Diagnose des Akuten Nierenversagens richtet sich nach den KDIGO-Kriterien (Kidney Disease: Improving Global Outcome") von 2012. Es liegt vor, wenn eines der folgenden Kriterien erfüllt ist: 

• Anstieg des Serumkreatinins um ≥0,3 mg/dL (26,5 μmol/L) innerhalb von 48 Stunden 

• Anstieg des Serumkreatinins auf das ≥1,5-Fache  innerhalb der letzten 7 Tage  

• Neu aufgetretene Reduktion der Urinmenge <0,5 mL/kgKG/h über 6 Stunden

Prärenales akutes Nierenversagen (60%):

• Eine verminderte Perfusion ist Ursache des Funktionsverlustes, z.B. durch Hypovolämie oder vermindertes zirkulierendes Blutvolumen beispielsweise im Rahmen eines Schockes, bei Sepsis oder bei einem nephrotischen Syndrom. Eine lang anhaltende prärenale Genese kann zusätzlich zu intrarenalem Nierenversagen durch Tubulusnekrose führen. 

Intrarenales akutes Nierenversagen (35%); ursächlich ist eine O2-Mangelsitution des Nierenparenchyms durch eine verminderte Perfusion:  

• tubuläre Ursachen:
  • Akute Tubulusnekrose (hauptsächlich) durch Ischämie oder medikamentös-toxisch
  • Pigment-Nephropathie beispielsweise durch Hämolyse oder Rhabdomyolyse (Crush-Syndrom)
• makrovaskuläre Ursachen:
  • Nierenvenenthrombose
  • Nierenarterienstenose
  • Niereninfarkte
  • Arteriendissektionen
• mikrovaskuläre/glomeruläre Ursachen:
  • Glomerulonephritiden
  • thrombotische Mikroangiopathien (z.B. HUS, HELP-Syndrom)
  • Cholesterinembolie
  • lokale bakterielle Infektionen

Postrenales akutes Nierenversagen (5%) 

• ein Abflusshindernis ist Ursache des akuten Nierenversagens (erworben: z.B. Nierenbeckensteine, Tumoren oder angeboren: z.B. Urethrastrikturen, Blasenfehlbildungen)

Die Klinik des akuten Nierenversagens ist unspezifisch. Asymptomatische Verläufe sind möglich. 

Möglicher Leitbefund: Oligo- oder Anurie 

Drei Phasen des akuten Nierenversagens werden beschrieben (Herold 2019):

• asymptomatische Initialphase bzw. Symptome des Grundleidens
• Phase des manifesten Nierenversagens gekennzeichnet durch Anstieg der Retentionsparameter 
• Diuretische/polyurische Phase 

Diagnose anhand der ausgeschiedenen Urinmenge bzw. Anstieg des Kreatininwertes.

Stadieneinteilung nach KDIGO

Bestimmung der Ursache durch:

• Anamnese (Flüssigkeitsverlust, Einnahme nephrotoxischer Medikamente...)
• körperliche Untersuchung (Zeichen der Hypervolämie, Hypovolämie)
• Labor (Blut: Kreatinin, Harnstoff, Elektrolyte, Blutbild, BGA, CK, LDH, Lipase, ggf. BK, Elektrophorese; Urin: Urinsediment, Urinstatus, Bestimmung der fraktionellen Natriumausscheidung zur Differenzierung zwischen prärenalem und intrarenalem akuten Nierenversagen)
• Bildgebung vor allem mittels Sonografie
• Nierenbiospie zum Ausschluss einer rapid-progrssiven Form

• fluid lung, Pleuraergüsse 
• Anämie, Urämie 
• obere gastrointestinale Blutungen
• Herzrhthymusstörungen, Perikarditis
• Encephalopathie, Krampfanfälle
• Infektionen, Sepsis 

• Behandlung der Grunderkrankung,
• Meiden nephrotoxischer Medikamente
• Balancierte Volumengabe 
• je nach Genese: Immunsupressive Therapie, Revaskularisierung, Entfernung des Abflusshindernisses 
• ggf. Nierenersatztherapie 

1. Gudsoorkar PS et al. (2019) Acute Kidney Injury, Heart Failure, and Health Outcomes. Cardiol Clin 37:297-305.
2. Zarbock A et al. (2014) New KDIGO guidelines on acute kidney injury. Practical recommendations.
   Anaesthesist 63:578-88.