Morbus Crohn K50.9

Lesniowski 1903, Crohn 1932

Der Morbus Crohn ist eine idiopathische Systemerkrankung mit chronisch rezidivierendem Verlauf, die sich als Erkrankung des gesamten Gastrointestinaltraktes mit segmentalem Befall und transmuraler Inflammation manifestiert. Die Inflammation kann in jedem Abschnitt des Gastrointestinaltrakts auftreten, ist jedoch am häufigsten im terminalen Ileum und proximalen Colon anzutreffen.

Die Erkrankung wird nach der Montreal-Klassifikation eingeteilt.

Diese unterscheidet das Alter bei Erstdiagnose, das Befallsmuster sowie das Verhalten. Kommt ein perianaler Befall hinzu, wird ein „p“ergänzt.

• A: Manifestationsalter: A1<16Lj; A2 17-40Lj.; A3>40Lj.
• L: Lokalisation: L1=Ileum; L2=Kolon; L3=ileokolonisch; L4=ober GI-Trakt 
• B: Biologisches Verhalten: B1= nicht strukturierend/penetrierend; B2= strikturierend; B3 intern penetrierend; B3p: perianal pentrierend

Die epidemiologischen Zahlen belegen über die letzten Jahrzehnte eine kontinuierliche Inzidenz-Zunahme des Morbus Crohn, wobei die Prävalenz in den westlichen Ländern am höchsten ist. Die Inzidenz des Morbus Crohn beträgt in Europa 0,3 bis 12,7/100 000 Einwohner, die Prävalenz wird auf 0,6 bis 322/100 000 Einwohner geschätzt. Die korrelierenden Zahlen für Asien sind deutlich niedriger, weisen jedoch ebenfalls eine Zunahme auf.

Der M. Crohn wird vermutlich über autoimmunologische Fehlreaktionen vermittelt. Neben genetischen Einflüssen spielen diätetische Faktoren, Umweltfaktoren, das intestinale Mikrobiom sowie eine erhöhte und gestörte Permeabilität der Darmwand eine Rolle.

Genetik: Etwa 25% der Morbus-Crohn-Erkrankungen werden durch das Vorliegen von Risikomutationen erklärt (Franke A et al. 2010). Beim Morbus Crohn besteht eine stärkere genetische Assoziation als bei der Colitis ulcerosa. Dies wird durch Zwillingsstudien verdeutlicht: Bei eineiigen Zwillingen besteht eine Konkordanz von 38–50 %, bei zweieiigen Zwillingen von 4 %. Bei der Manifestation der Erkrankung im Säuglings- oder frühen Kindesalter ist eine monogenetische Erkrankung mittels Exom-Sequenzierung auszuschließen.

• Gene, die zelluläre Prozesse regulieren, wie z. B. XBP1, ORMDL 3 (Pramanik J et al. 2018; Davis D et al. 2018)
• Gene, die die antimikrobielle Reaktionen von Paneth- oder Becherzellen auf kommensale Mikrobiota regulieren
• Gene, die für die Immunität verantwortlich sind und bei der Abwehr von Bakterien und Viren relevant sind (z. B. NOD2, ATG16L 1, STAT 3  s. unter Kurreeman FA et al. 2012, Fritz T et al. 2011).
• Gene, die für das Gleichgewicht zwischen pro- und anti-inflammatorischen Zytokinen sorgen (z. B. IL-23 R, IL-10)
• Gene, die bei der Initiierung und Beendigung von zellulären Entzündungsreaktionen (z. B. MST 1 = Macrophage-stimulating protein 1, CCR6) involviert sind (Wang MH et al. 2002).

• Möglicherweise spielen Mutationen in den Genen der sog. NOD-like-Rezeptoren pathogenetisch eine Rolle. Einen überraschenden Befund ergaben die genetischen Studien, die Risiko-Loci für  komplizierte Verläufe identifizieren konnten, die jedoch keine Überlappung mit Risiko-Loci für die Krankheitsentstehung zeigen (Lee JC et al. 2017).

• Autophagie-Gene: Die von den ATG17L1- (Autophagy related 17 like 1) und ATG16L1- (Autophagy related 16 like 1) Genen kodierten Proteine sind Anteile eines großen Proteinkomplexes, der für die Autophagie erforderlich ist. Assoziationen sind nachweisbar (Teimoori-Toolabi L et al. 2018).

Mikrobiota: Das intestinale Mikrobiom des Menschen etabliert sich bis zum 3. Lebensjahr zu einer stabilen Konfiguration. Die Zusammensetzung und Funktion ist individuell unterschiedlich und wird durch Ernährung, genetische Faktoren und Umgebung kontrolliert.

Intestinale Barriere: Die intestinale Barriere wird gebildet aus der Zellschicht der Epithel-, Becher- und Paneth-Zellen (Adolph TE et al. 2013), aus intraepithelialen Lymphozyten sowie dem Epithel aufliegenden Muzinschicht. Dieser Zellverbund reagiert auf intestinale Mikrobiota nach luminal durch die Produktion von Muzinen, durch ein breitgefächertes Arsenal antimikrobieller Peptide (Lysozym, Alpha-Defensine, Tumor Nekrose-Faktor-alpha, Phospholipase A2, ECF) und nach mukosal durch die Steuerung des Immunzellkompartiments. Die Fehlregulation dieses komplexen Systems kann durch ein verändertes Mikrobiom, eine pathologische Muzinschicht, durch einen primären Epithelzelldefekt sowie durch eine vermehrte Produktion pro-inflammatorischer Zytokine von mukosal hervorgerufen werden.

Immunzellen der Lamina propria: Eine wichtige Funktion der immunologischen Schleimhautsysteme ist es, die Toleranz gegenüber den translozierenden Antigenen aufrecht zu erhalten. Dies gelingt durch eine besondere Form der Antigenpräsentation innerhalb eines antiinflammatorischen Milieus. Neben den Antigen-präsentierenden Zellen kommt den T-Zell-Subpopulationen hier eine besondere Bedeutung zu. Die Relevanz einzelner Subtypen wird deutlich am Beispiel der Defizienz von FoxP3 + regulatorischen T-Zellen, die mit einem schweren Autoimmunphänotyp einhergeht. Bei den proinflammatorischen Subtypen spielen Th1-Zellen, Th2-Zellen und Th17-Zellen eine Rolle. Letztere sind für die Neutrophilen-Rekrutierung verantwortlich.

Interleukine: IL-4 und IL-23 induzieren zusammen mit IL-6 und TGFβ Th 2- und Th 17-Zellen. IL-23 hemmt die suppressive Funktion der regulatorischen T-Zellen (Treg).

Tumornekrosfaktor: Aktivierte Makrophagen sezernieren TNF und IL-6. Dies erklärt den therapeutischen Nutzen von TNF- und IL-12-/IL-23-Antikörper.

T-Zellen: Die pro-inflammatorischen T-Zellen induzieren ein vermehrtes Homing von Entzündungszellen in die Lamina propria, was wiederum den therapeutischen Nutzen des Integrin-Antikörpers Vedolizumab erklärt.Bakterielle Antigene: Verschiedene Daten die darauf hinweisen, dass die Erkrankung durch bakterielle Antigene ausgelöst oder unterhalten werden könnte, gewinnen zunehmend an Bedeutung. Als Hauptverdächtiger gilt das Mycobacterium avium paratuberculosis (MAP).Weitere Riskofaktoren: 

• Rauchen erhöht in der kaukasischen Bevölkerung das Risiko, an einem Morbus Crohn zu erkranken. Rauchen ist ebenso Hauptrisikofaktor für das postoperative Rezidiv nach Ileozökalresektion.
• Orale Antikonzeptiva: Weniger gut belegt ist die Erhöhung des Risikos durch die Einnahme von oralen Kontrazeptiva.
• Antibiotika: Die Einnahme von Antibiotika innerhalb des ersten Lebensjahres ist mit einem erhöhten Risiko assoziiert.
• Stillen übt möglichweise eine protektive Funktion aus.
• Infektiöse Gastroenteritiden mit einem erfolgten Erregernachweis erhöhen ebenfalls das Risiko.

Meist vor dem 30. Lebensjahr (2. und 3. Lebensdekade), wobei die Erkrankung in jedem Lebensalter auftreten kann. In 4-20% der Erkrankten kommt es zur Beteiligung der Mundschleimhaut.

Es besteht keine Geschlechtsbevorzugung. Bei der relativ seltenen „metastatischen Crohnschen Erkrankung der Haut“ sind jedoch Frauen in der Überzahl (etwa 75% des Klientels). Das Manifestationsalter liegt hier bei durchschnittlichen 34,5 Jahren.

Der Morbus Crohn präsentiert sich klinisch sehr unterschiedlich: 

Leitsymptome sind Abdominalschmerzen und Durchfälle, meist nicht blutig. Gelegentlich Verstopfungen, Meteorismus. Es können Symptome wie bie Appendizitis mit kolikartigen Schmerzen im re. Unterbauch auftreten, evtl. mit leichten Temperaturerhöhungen.  Es kann aber auch einzig ein Gewichtsverlust oder eine Entwicklungsverzögerung auftreten. Daneben weisen perianale oder enterokutane Fisteln auf Komplikationen hin.

Extraintestinale Manifestationen können mit einem Schub, aber auch bereits vor der Erstmanifestation auftreten:

Haut-/ hautnahe Schleimhauterscheinungen:

• Fistelbildungen (40%), perianal gelegene aphthöse Ulzerationen, anorektale Abszesse (25%) - Hinweis: häufig sind Analfisteln erste monitorische Zeichen der Enteritis regionalis! Bemerkung: Der wenig sinnvolle Begriff "metastatischer Morbus Crohn" ist definiert als sterile, granulomatöse, kutane Läsion ohne direkte Verbindung zum Gastrointestinaltrakt. Der Begriff impliziert einerseits als Grunderkrankung einen malignen neoplastischen Prozess (metastatisch!), anderseits wird damit verkannt, dass es sich beim M. Crohn um eine "nicht-monotopische" granulomatöse Systemerkrankung handelt. 
• Akneartige, granulomatöse (nicht abszediefrdnde) Paplen und Knoten an Gesäß, Unterbauch und Oberschenkeln (s.u. Morbus Crohn, Hautveränderungen). 
• Sonstige: Erythema nodosum, Erythema exsudativum multiforme, Vaskulitis leukozytoklastische, Palmarerytheme, uncharakteristische Pustulosen der Haut.
• Persistierende Genitalödeme
• Aphthen/Ulzera: Rezidivierende oder permanente, meist tiefe, großflächige und sehr schmerzhafte Ulzera im Mundschleimhautbereich (4-20% der Fälle von M. Crohn). Frequenz häufiger als bei habituelle Aphthen auf. Sie sind deutlich größer und schmerzhafter.  
• Cheilitis granulomatosa: Chronische, entzündliche Schwellungen der Lippen (s.u. Cheilitis granulomatosa bzw. orofaziale Granulomatose). Koinzidenz mit Pyoderma gangraenosum ist beschrieben. Auftreten einer Acrodermatitis enteropathica möglich. Einzelne koinzidente Fälle von Sweet-Syndrom wurden beschrieben. 

Augen (7%): Episkleritis, Iritis, Konkunktivitis

Gelenke (20%): Arthritis, ankylosierende Spondylitis (zu 80% HLA-B27 positiv), Sacroilitis 

Leber: Fettleber, Primär sklerosierende Cholangitis (K83.0)

Darm: Darmstenosen mit Zeichen von (Sub)Ileus, selten Perforationen

Wachstumsstörungen im Kindesalter

Malabsorptionssyndrom mit Gewichtsverlust
 

Bevor eine Therapie geplant werden kann, müssen das Befallsmuster festgelegt und Komplikationen identifiziert werden:

• ein isolierter Dünndarmbefall liegt bei 30–40 % der Patienten
• ein Dünn- und Dickdarmbefall bei 40–55 %
• ein isolierter Kolonbefall bei 15–25 % vor.
• bei Dünndarmbefall ist in 90 % das terminale Ileum betroffen.

Die Mehrheit der Patienten wird langzeitig eine immunsuppressive Therapie benötigen. Dies ist die wichtigste Botschaft, die dem Patienten in aller Offenheit dargelegt werden sollte. Folgende Parameter sind  abzuklären:

• Imfpstatus, latente Infektionen: Bei der Erstdiagnose ist der Impfstatus zu überprüfen, ggf. Lebendimpfungen zu ergänzen, und chronische Infektionen wie Hepatitis B und C, HIV und eine latenteTuberkulose (Interferon-α-Release-Assay und Röntgen-Thorax) auszuschließen. Cave Lebendimpfstoffe bei immunsuppressiver Dauertherapie! 
• Autoantikörper: In bis zu 30 % der Fälle gelingt eine klare Zuordnung zu Morbus Crohn oder Colitis ulcerosa nicht.
• Die Bestimmung von Antikörpern gegen Sacharomyces cerevisiae (ASCA) und von perinukleären anti-Neutrophilen zytoplasmatischen Antikörpern (p-ANCA) können diagnostisch wichtig sein.

Sekundäres Therapieversagen: Sprechen Patienten auf eine Therapie mit TNF-Anti- körpern zunächst an und verlieren dann im Verlauf ihre Effizienz , wird das als sekundäres Therapieversagen bezeichnet. Entweder ist die  gegebene Dosis zu niedrig und der erforderliche Wirkspiegel wird nicht erreicht (Dosisanpassung ist notwendig),

oder

der Patient hat Anti-Drug-Antikörper (ADA) gebildet mit konsekutiver Abnahme der Sensitivität auf das Medikament.

Calprotectin im Stuhl (fäkaler Calprotectin-Wert): Dieser Wert reflektiert die Infiltration von neutrophilen Granulozyten in die Mukosa und stellt für die Colitis ulcerosa eine sehr gute Möglichkeit für die Verlaufsbeurteilung dar. Aufgrund des segmentalen Befalls beim Morbus Crohn ist der fäkale Calprotectin-Wert nur im Einzelfall sinnvoll.

Abdomen-Sonografie: Steht das Ausbreitungsmuster fest, so stellt die Sonografie eine strahlenfreie Option zur Krankheitskontrolle dar. Beurteilung von: (Durchblutung, Darmwandstrukturen - Aufhebung der Wandschichten-, Motilität der Darmabschnitte, eventuelle Dilatationen, perianale Fisteln)

MRT der Standard der Dünndamrdarstellung: Die Dünndarmdarstellung mittels MRT hat heute die klassische Dünndarmdarstellung nach Sellink abgelöst. Aufgrund des jungen Alters der Mehrheit der Patienten sollte die MRT den Standard darstellen und die CT nur in der Notfallsituation eingesetzt werden.

Instrumentelle Diagnostik:

Ösophago-Gastro-Duodenoskopie/ Ileokoloskopie: Für die Bestimmung des Befallsmusters werden eine Ösophago-Gastro-Duodenoskopie (ÖGD) und eine Ileokoloskopie durchgeführt. Durch eine ÖGD kenn bei Erstdiagnose der Befall des oberen Gastrointestinaltrakts ausgeschlossen werden. Beim Morbus Crohn kann beim Auftreten von Anastomosenstenosen eine Ballondilatation notwendig werden (Reoperation kann u.U. verhindert werden).

Ileokoloskopie: Die Ileokoloskopie ist das Fundament der Diagnostik; daher ist auch neben der Durchführung von Stufenbiopsien die detaillierte Befundung aller Segmente von Bedeutung, inklusive des terminalen Ileums (Entzündungsqualität der Darmschleimhaut, fragliche Stenosen). werden. Bei mildem Krankheitsverlauf sind u.U. nur Aphten nachweisbar. Nimmt die Aktivität zu, finden sich longitudinale Ulzerationen, zur Konfluenz neigen und dann das klassische Pflastersteinrelief bilden.

Kapselendoskopie: Die Kapselendoskopie kann in der Dünndarmdiagnostik zusätzliche Informationen liefern. Hinweis: Vor ihrem Einsatz müssen aber (MRT-Diagnostik) Stenosen ausgeschlossen werden. Da dies meist mittels MRT erfolgt, ist damit auch eine Dünndarmdiagnostik vorliegend und die Kapselendoskopie nicht mehr erforderlich.

Spezielle immunologische Parameter:

• pANCA finden sich beim M. Crohn in etwa 20%, bei der Colitis ulcerosa in ca. 65% der Fälle.
• Antikörper gegen Hefen, Saccharomyces cerevisiae, (ASCA) finden sich beim M. Crohn häufig, seltener bei der Colitis ulcerosa.
• Weitere Antikörper gegen Tropomyosin werden bei der Colitis ulcerosa, nicht dagegen beim M. Crohn gefunden.

Bei Erstdiagnose sollte ein Leberlabor zum Ausschluss einer gleichzeitig bestehenden, primär sklerosierenden Cholangitis (PSC) erfolgen. Daneben sollte die Routinediagnostik Blutbild, Nierenfunktion, Albumin, C-reaktives Protein und Gerinnungsparameter umfassen!

Bei dem Befall oder nach Resektion der Ileozökalregion, aber auch bei anderen Befallsmustern können Mangelzustände auftreten. Daher sollte in regelmäßigen Abständen Vitamin B12, Folsäure, Vitamin D, Transferrinsättigung (zur Evaluation des Eisenspeichers) und Zink bestimmt werden.

Der pathognomonische histologische Befund sind nicht-verkäsende Granulome, die jedoch nur bei etwa 30 % der Biopsien gefunden werden.

Weitere Charakteristika sind die subserösen Lymphozytenaggregate abseits der entzündeten Regionen und der segmentale Befall.

Colitis ulcerosa: Die wichtigste Differenzialdiagnose ist die Colitis ulcerosa.

Bei der Erstmanifestation einer isolierten Ileitis terminalis sollte die Yersinienenterokolitis ausgeschlossen werden.

Colitis indeterminata: In bis zu 30 % der Fälle ist eine eindeutige Zuordnung zu einer der beiden Entitäten nicht möglich. Dann wird die Erkrankung als Colitis indeterminata bezeichnet.

Weiterhin unabhängig vom Befallsmuster sind andere Formen der infektiösen Kolitis (Reiseanamnese, an Clostridium difficile denken) ausgeschlossen werden.

• Bakterielle Infektionen: klassische Enteritis-Erreger, typische und atypische Mykobakterien (bei entsprechender Anamnese). Bei isoliertem Morbus Crohn sollte eine Infektion mit Yersinien ausgeschlossen werden.
• Infektionen (Infestationen) durch Parasiten: Amöben, Isospora, Trichuris trichura
• Virale Infektionen: CMV (CMV-Kolitis), HIV, HSV

Segmental Colitis associated with Diverticulosis (SCAD): Bei der SCAD findet sich eine Inflammation der peridivertikulären Schleimhaut, u. U. assoziiert mit einer Stenose. Die Abgrenzung zu chronisch entzündlichen Darmerkrankungen anderer Genese kann schwierig sein.

Mikroskopische Kolitis: Bei dieser Kolitisvariante kann die Diagnose endoskopisch gestellt werden. Die Schleimhaut weist endoskopisch kaum entzündliche Veränderungen auf. Histologisch findet sich entweder das verbreiterte Kollagenband (kollagene Kolitis) oder eine erhöhte Zahl an Lymphozyten (lymphozytäre Kolitis).

Ischämische Kolitis: Diese ist u. U. nur schwer vom Morbus Crohn zu unterscheiden, da auch hier longitudinale Ulzerationen auftreten können, die meist anti-mesenterial lokalisiert sind. Die Diagnose sollte im klinischen Kontext gestellt werden.

Vaskulitis des Darmes: Bestehen neben der Darmentzündung andere Symptome, die eine Vaskulitis möglich erscheinen lassen (y, Hautbeteiligung/Purpura Schönlein), sollte eine entsprechende Diagnostik veranlasst werden. Eine Sondersituation ist die Hepatitis-C-assoziierte Vaskulitis, die ebenfalls das Bild einer Kolonbeteiligung im Rahmen einer chronisch entzündlichen Darmerkrankung imitieren kann.

Strahlenenteritis/-kolitis: Hierbei liegt eine entsprechende Anamnese vor. Das ursprüngliche Strahlenfeld wird mit der Lokalisation der Kolitis/ Enteritis übereinstimmen.

Morbus Behçet: Herkunftsland (Mittelmeeranrainer) kann ein Hinweis sein: Klinische Leitsymptome sind rezidivierende und klinisch ausgeprägte, schmerzhafte Mund- und Genitalulcera im Vordergrund.

Medikamentös:

• NSAR: Die Medikamentenanamnese ist hier zielführend.
• Checkpoint-Inhibitoren (z. B. Ipilimumab) können das Bild einer chronisch entzündlichen Darmerkrankung imitieren.

Bei einem chronischen, entzündlichen Befall des Kolons ist bei dem Morbus Crohn das Risiko für die Entwicklung eines kolorektalen Karzinoms erhöht. Besteht ein vorwiegender Kolonbefall, gelten die Überwachungsempfehlungen der Colitis ulcerosa.

Als Komplikationen können sich Fisteln, Abszesse und Karzinome entwickeln.

Fisteln: Für die Therapie der perianalen Fisteln wird auf die Leitlinie verwiesen. Daneben können bei einem penetrierenden Verlauf auch intraabdominelle Fisteln entstehen. In Abhängigkeit des Verlaufs (interenterisch, enterokutan, enterovesikal, blind endend) muss hier entschieden werden, ob eine operative Sanierung erforderlich ist.

Bei einer enterovesikalen Fisteln, einer blind endenden Fistel sowie einem „Kurzschluss“ (z. B. gastrokolische Fistel) besteht eine OP-Indikation.

Abszesse:  Abszesse entstehen meist in Folge einer blind endenden Fistel, d. h., der Darmabschnitt aus dem die Fistel entspringt, muss saniert werden. Hierzu sollte im ersten Schritt immer, wenn möglich, eine Drainage des Abszesses erfolgen und im Intervall die operative Sanierung.

Karzinome: Erhöhtes Risiko der Entwicklung eines Kolonkarzinoms. Beim Befall des Dünndarms ist das insgesamt sehr niedrige Risiko für die Entwicklung eines Dünndarmkarzinoms erhöht, gute Screening-Strategien hierfür existieren jedoch nicht.

Remissionsinduktion: Ziel einer Remissionsinduktion ist eine schnelle Senkung der Krankheitsaktivität. Hierbei sind Kortikosteroide Therapeutika der Wahl.

Kortikosteroide lokal: Bei einer milden bis mäßiggradigen Aktivität und Ileo- Zökalbefall reicht lokalwirksames Budesonid aus.

Kortikosteroide systemisch: Bei Zeichen einer stärkeren Inflammation sind systemische Steroide einzusetzen.

Bei mäßiggradiger Aktivität genügen 40 mg Prednisolon/ Tag. Ansonsten ist Prednisolon mit 1 mg/kg KG anzusetzen. Bei dieser Dosis kann bei etwa 90 % der Patienten innerhalb von 8 Wochen eine Remission erzielt werden. Danach: Ausschleichen der Kortikosteroide. Führt die Ausschleichphase zu einer Reinflammation kommt bei einer milden bis moderaten Krankheitsaktivität zunächst Azathioprin (1,5-2,0mg/kgKG p.o.) zum Ansatz.

Alternativ: Bestehen Kontraindikationen für Azathioprin, kann ein TNF-alpha-Antagonisten eingesetzt werden (Infliximab und Adalimumab). Je nach Krankheitsaktivität werden sie monotherapeutisch oder als Kombinationstherapie mit einem klassischen Immunsuppressivum angesetzt. Bemerkenswerterweise kann bei der Behandlung des M. Crohn mit TNF-alpha-Antagonisten paradoxe Reaktionen auftreten (Hidradenitis suppurativa, Folliculitis decalvans) Salvador-Rodriguez L et al. 2020) 

Alternativ: Ustekinumab (Anti-IL-12-/23-Antikörper). Die Induktion der Therapie mit Ustekinumab erfolgt Gewichts-adaptiert (etwa 6 mg/kg KG i.v.) und wird alle 8–12 Wochen mit einer 90 mg Gabe s.c. fortgesetzt.

Alternativ (moderate Krankheitsaktivität): Vedolizumab (Integrin-Antagonist). Vedolizumab blockiert das Integrin α4β7. Über einen verzögerten Wirkeintritt muss aufgeklärt werden.

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Steroidfreie Remission:  komplettes Ausschleichen der Steroide gelingt!

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Steroidfreie Remission ist nicht möglich: Bei etwa jedem dritten Patient gelingt ein komplettes Ausschleichen der Steroide nicht (2 Reduktionsversuche scheitern innerhalb von 6 Monaten).

Kortikosteroid + Azathioprin 2,5 mg/kg (alternativ zu Azathioprin - MTX 25 mg/Woche)

Alternativ: TNF-Antikörper

Alternativ: Ustekinumab

Alternativ: Vedolizumab

Eine Metaanalyse zeigte das 50–75 % der Patienten eine Remission erreichen. Bei etwa 20 % tritt dies jedoch erst nach 4–7 Monaten ein. Bemerkung: Für TNF-Antikörper besteht ein erhöhtes Risiko insbesondere für Infektionen, daneben können Hautnebenwirkungen verschiedenster Ausprägung limitierend sein. In dieser Situation kann alternativ Ustekinumab eingesetzt werden.

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Remissionsinduktion mit Steroiden bei moderater Krankheitsaktivität

Prednisolon+ Azathioprin 2,0-2,5 mg/kg (oder MTX 15 mg/Woche)

Alternativ: Prednisolon+ TNF-Antikörper

Alternativ: Prednisolon+ Ustekinumab

Alternativ: Prednisolon+Vedolizumab

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Remissionsinduktion bei hoher Krankheitsaktivität,

evtl. Induktion mit Biologika

TNF-Antikörper ± Immunsuppressivum

Alternativ: Ustekinumab ± Immunsuppressivum

Alternativ:Vedolizumab± Immunsuppressivum

Bemerkung: Wenn sich eine stabile Remission unter einer Kombinationstherapie über ein Jahr einstellt, kann eine allmähliche Deeskalation zur Monotherapie erwogen werden.

Das vordergründige Ziel jeglicher Therapie sollte die gute Lebensqualität des Patienten sein. Naturgemäß wird auf Grund des Nebenwirkungsspektrums der immunsuppressiven Therapeutika ist eine steroidfreie Remission anzustreben. Die Therapie wird sich grundsätzlich an den Leitlinien der DGVS bzw. der ECCO orientieren.

Es besteht eine grundsätzliche Übereinstimmung darüber, dass die chronische Inflammation des Darmes die Voraussetzung für die komplikativen strukturellen Veränderungen wie Fisteln und Stenosen ist. Bei Vorliegen von Fisteln und Stenosen, muss vor einer medikamentösen Therapie u.U. eine chirurgische Intervention erfolgen. Bei narbigen Dünndarmstenosen kommen in aller Regel darmschonende Operationstechniken (Strikturoplastiken) zum Einsatz (Gionchetti P et al. 2017).

Das Thema Familienplanung sollte frühzeitig mit den Patientinnen besprochen werden. Idealerweise wäre eine Schwangerschaft in der Phase einer klinischen Remission.

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