Persistierendes Foramen ovale Q21.1

Der italienische Chirurg Leonardo Botallo hat 1564 erstmals das Foramen ovale beschrieben. Julius Cohnheim, ein deutscher Pathologe hielt 1877 ein persistierendes Foramen ovale für die Ursache einer tödlichen Gehirnembolie (Messe 2008).

Unter einem persistierenden Foramen ovale (PFO) versteht man eine noch nicht geschlossene oder sich bei einem erhöhten rechtsatrialen Druck öffnende Verbindung zwischen den beiden Vorhöfen (Michels 2010). Es handelt sich dabei nicht um einen Septumdefekt im engeren Sinne, da das PFO lediglich eine funktionell geöffnete Verbindung darstellt (Dießel 2017). Man spricht hierbei vielmehr von einer Normvariante (Herold 2019).

Bei Erwachsenen findet sich in bis zu 30 % ein persistierendes Foramen ovale (Bauriedel 2003). Die Prävalenz ist altersabhängig und nimmt mit zunehmendem Alter ab: Es finden sich 34 % in den ersten 3 Lebensdekaden und 20 % in der 9. und 10 Dekade (Hermann 2010). Die Schlitzbreite liegt zwischen 1 – 19 mm (Pinger 2019).
 

Das Foramen ovale ist eine während der intrauterinen Entwicklung bestehende physiologische Kurzschlussverbindung zwischen rechtem und linkem Vorhof mit Rechts- Links- Shunt. Sobald postnatal die Atmung einsetzt, sinkt der Lungenwiderstand und es kommt - mit zunehmender Perfusion der Lunge – zu einem erhöhten Zufluss in den linken Ventrikel (Dießel 2017).

Durch die daraus resultierende Drucksteigerung im linken Ventrikel kehrt sich der bis dato bestehende Rechts- Links- Shunt um und bewirkt eine Apposition das Septum primum an das Septum secundum. Durch die Apposition bildet sich ein funktioneller Verschluss des Foramen ovale, das sich in den nächsten Monaten auch morphologisch schließt (Hermann 2010).

Beim PVO ist es nicht zu einem Verschluss des Foramen ovale gekommen. Dadurch findet sich während kurzer Zeitspannen ( z. B. beim Husten, Niesen, Pressen, bei der Defäkation oder spontan innerhalb des Herzzyklus) ein transitorisch intrakardialer Rechts- Links- Shunt. Bei Erkrankungen, die mit einem erhöhten Widerstand in der Lungenzirkulation einhergehen, kann sich auch ein permanenter Shunt ausbilden (Hermann 2010). Durch diesen Shunt bedingt können bei venösen Thromben paradoxe Embolien auftreten (Pinger 2019).

Das PVO kommt bei beiden Geschlechtern gleich häufig vor. Lediglich bei den innerhalb einer Familie auftretenden Häufungen eines PFO zeigt sich eine Geschlechterpräferenz, die auf eine mögliche genetische Grundlage des offenen Foramen ovale deuten (Hermann 2010).

Und zwar hat sich bei Untersuchungen von 62 Patienten unter 60 Jahren mit Apoplex gezeigt, dass deren weibliche Geschwister eine deutlich höhere Prävalenz (78,5 % gegenüber 25 % in der Normalbevölkerung) eines PVO haben, bei männlichen Geschwistern findet sich kein signifikanter Unterschied (Arquizan 2001).

Für ein persistierendes Foramen ovale typische Symptome sind:

• junge Patienten - ohne Risikokonstellation für einen Apoplex, ohne manifeste periphere Sklerose - bei denen es zu einer peripheren oder zentralen Embolie kommt (wie z. B. PRINT, TIA, Apoplex). Gelegentlich findet sich eine typische Pathophysiologie mit einem Auftreten der Symptomatik nach rechtsatrialer Druckerhöhung (wie z. B. Husten, Niesen, Pressen etc.) (Michels 2010).
• Migräne mit Aura: Es konnte in mehreren Studien nachgewiesen werden, dass eine Assoziation zwischen PFO und Migräne mit Aura besteht (Majunke 2015). Patienten mit PFO haben eine um den Faktor 2,5 erhöhte Prävalenz für eine Migräne [Bauriedel 2003]).
• In den meisten Fällen ist der Shunt nicht hämodynamisch wirksam. Sollte es jedoch dazu kommen, können folgende Symptome auftreten:
• Dyspnoe
• Zeichen der Rechtsherzbelastung (Michels 2010)

Echokardiographie

Die transthorakale Echokardiographie hat eine Sensitivität hinsichtlich der PFO- Diagnostik von 50 % bis 60 %, während die transösophageale (TEE) bei korrekter Durchführung eine Sensitivität und auch Spezifität von 100 % hat. Letztere ist somit Goldstandard bei der Diagnostik eines PFO.

Der Nachweis eines PFO ist dann gegeben, wenn 1 – 3 Kontrastmittelbläschen (Bubbles) im linken Vorhof oder im linken Ventrikel auftreten (nach der Applikation eines Echokontrastmittels [Nabavi 2007] oder 9 ml NaCl- Lösung aufgeschüttelt mit 0,5 – 1 ml Luft) bei adäquatem Valsalva- Manöver zur Steigerung des Druckes im rechten Ventrikel (Pinger 2019).

Der Rechts- Links- Shunt ist allerdings nicht auf den Shunt Valsalva- Versuch begrenzt, da in der frühen Ventrikelsystole der rechtsatriale Druck vorübergehend höher ist als der Druck im linken Vorhof (Schön 2018). Es werden 5 Versuche empfohlen (Pinger 2019)

Sollten erst nach 3 Herzaktionen Blasen im linken Vorhof auftreten, sind diese eher einem pulmonal- arteriovenösen Shunt als einem PFO zuzuordnen (Schön 2018).

Intrakardiale Echokardiografie

Mit Hilfe der intrakardialen Echokardiografie ist eine direkte Visualisierung des Vorhofseptums möglich. In der Praxis wird diese Untersuchungstechnik aber nur sehr selten genutzt (Schön 2018).

Transkranieller Doppler bzw. transmitraler Doppler

Auch bei der kontrastmittelverstärkten transkraniellen Doppler- Untersuchung (TCD) der mittleren Hirnarterie kann mit einer hohen Sensitivität und Spezifität ein Rechts- Links- Shunt nachgewiesen werden (Arquizan 2001). Allerdings ist eine Lokalisation (intrakardial oder intrapulmonal) nicht möglich, ebenso wenig eine morphologische Charakterisierung. Es ergeben sich allerdings durch die zeitliche Verzögerung des Kontrastmittels während der transthorakalen, transösophagealen oder intrakardialen bis zum linken Vorhof Hinweise, um zwischen intrakardialem und intrapulmonalem Shunt zu differenzieren:

• falls die Blasen innerhalb von 3 Herzzyklen nach Kontrastierung des rechten Vorhofs im linken Vorhof erscheinen, ist ein intrakardialer Shunt wahrscheinlicher
• falls die Blasen erst nach 3 Herzzyklen im linken Vorhof erscheinen, ist ein pulmonal- arteriovenöser Shunt wahrscheinlicher

Da diese Untersuchung für den Patienten weniger belastend ist, kann sie als Screening- Verfahren durchaus eingesetzt werden (Ghanem 2018).

• Thromboembolie aus der Aorta ascendens
• intrapulmonale Shunts (sog. arteriovenöse Malformation) (Pinger 2019)

Auskultation

In der Mehrzahl der Fälle ist der Auskultationsbefund unauffällig. Es können aber z. B. bei Vorsorgeuntersuchungen auffallen:

• ein fixiert gespaltener 2. Herzton (durch den späten Pulmonalklappenschluss)
• ein Systolikum (Punktum maximum ist der 2. ICR links parasternal) (Dießel 2017)

So lange die Patienten mit PFO asymptomatisch sind, ist keinerlei Therapie erforderlich.

Sollte sich jedoch eine Symptomatik entwickeln (in erster Linie eine zerebrale Embolie), gibt es unterschiedliche Behandlungsmethoden:

• 1. antithrombozytäre Therapie
• 2. Antikoagulation
• 3. operativer Verschluss des Foramen ovale (entweder chirurgisch am offenen Herzen oder als perkutaner, kathetergestützter Verschluss)

Es besteht kein signifikanter Unterschied in der Rezidivrate zwischen einer antithrombozytären Therapie bzw. einer Antikoagulation, wie eine Studie von 2015 ergab.

Diese Studie umfasste insgesamt 2385 Patienten. Der RoPE score (Risk of Paradoxical Embolism) lag bei den mit einer oralen Antikoagulation behandelten Patienten (n = 803) bei 6,3 und bei Patienten mit antithrombozytärer Therapie (n = 1582) bei 6,4 (Kent 2015). 

Der Stellenwert des operativen Verschlusses eines PFO wird sehr kontrovers diskutiert.

In den Guidelines nach AHA / ASA 2014 findet sich eine zurückhaltende, EBM- orientierte Bewertung:

• Es ist unklar, ob bei einem persistierenden Foramen ovale eine orale Antikoagulation einer antithrombozytären Therapie nach Aoplex bzw. TIA überlegen ist.
• Sofern bei einem PFO eine venöse Emboliequelle vorhanden ist, wird eine Antikoagulation empfohlen (Klasse IIa)
• Es besteht eine IIa- Empfehlung zum PFO- Verschluss bei der Kombination eines PFO mit einer tiefen Venenthrombose (TVT der DVT)
• Bei der Kombination eines PFO mit Z. n. einem cryptogenem Apoplex bzw. TIA besteht eine Klasse III- Empfehlung (Pinger 2019).

In mehreren Studien (z. B. die zwischen 2012 und 2013 publizierte CLOSURE I, PC Studie und RESPECT) hat sich gezeigt, dass der Nutzen eines PFO- Verschlusses einer medikamentösen Therapie nicht überlegen ist. 3 Studien (REDUCE, CLOSE und RESPECT extended follow up), die 2017 vorgestellt wurden, zeigen eindeutige Hinweise zugunsten des interventionellen PFO- Verschlusses. Allerdings ist hierbei zu beachten, dass bei den 2017 vorgestellten Studien ausschließlich Patienten zwischen 18 und 60 Jahren eingeschlossen wurden, die einen zumindest mittelschweres PFO hatten oder ein begleitendes Vorhofseptumaneurysma. Außerdem fand sich ein längerer Nachbeobachtungszeitraum (Schön 2018).

Zusätzlich sinkt mit Zunahme weiterer kardiovaskulärer Risiken die Möglichkeit zur Verhinderung eines Re- Apoplexes. Es bleibt jedoch weiterhin ungeklärt , ob bei älteren Patienten nach einem ischämischen Insult ein Verschluss des persistierenden Foramen ovale angezeigt ist (Cut- off- Wert der Studien lag bei < 60 Jahren) (Schön 2018). Yuan (2018) empfiehlt, die Entscheidung eines PFO- Verschlusses in Übereinstimmung mit dem Patienten, dem Neurologen und dem Kardiologen zu treffen.

Hinsichtlich der medikamentösen Behandlung konnten keine signifikanten Unterschiede bei der Wirksamkeit von Thrombozytenaggregationshemmern (z. B. Aspirin, Clopidogrel oder Aspirin-Dipyridamol) zu den Vit. K- Antagonisten (Warfarin) bzw. den direkten oralen Antikoagulantien (DOAK; z. B. Rivaroxaban, Apixaban, Edoxaban) nachgewiesen werden. Der Patient sollte von daher – sofern keine andere Indikation für eine Antikoagulation besteht - eine Langzeittherapie mit AP- beginnen, unabhängig davon, ob das PFO verschlossen wurde oder nicht (Yuan 2018).

Abschließend noch die interdisziplinären S2e- Empfehlungen von 2018 lauten:

• Empfehlungsgrad A, Evidenzebene I:

besteht bei Patienten zwischen 16 und 60 Jahren mit einem kryptogenen ischämischen Apoplex und offenem Foramen ovale mit zumindest moderatem Rechts- Links- Shunt nach neurologischem und kardiologischem Ausschluss sonstiger Ursachen des Apoplexes

• Empfehlungsgrad B, Evidenzebene II:

umfasst Patienten mit einem kryptogenen ischämischen Apoplex bzw. einer TIA und offenem Foramen ovale, die einen Verschluss des PFO ablehnen. Hier sollte die Sekundärprävention mit Acetylsalicylsäure oder Clopidogrel erfolgen

• Empfehlungsgrad B, Evidenzebene IIb:

Im Anschluss an einen interkonventionellen PFO- Verschluss sollte eine duale Plättchenhemmung für 1 – 3 Monate erfolgen mit:

• 100 mg Acetylsalicylsäure/Tag + 
• 75 mg Clopidogrel/Tag

Anschließend für 12 – 24 Monate eine Monotherapie:

• 100 mg Acetylsalicylsäure/Tag oder
• 75 mg Clopidogrel/Tag

Sollte der Patient zusätzlich eine manifeste Arteriosklerose aufweisen, wird eine Dauertherapie mit Thrombozytenfunktionshemmern empfohlen

• Empfehlungsgrad A, Evidenzebene Ia:

Komplikationen bei Implantation eines Okkluder wie z. B. Vorhofflimmern, Lungenembolie und Perikardtamponade sind sehr selten auftretende Ereignisse und sollten den Empfehlungsgrad für die Implantation nicht beeinflussen.

• Empfehlungsgrad A, Evidenzebene Ia:

Hinsichtlich der Sicherheit und Effektivität haben sich Disc- Okkluder als vorteilhafter als nicht zirkulär scheibenförmige Okkluder erwiesen (Ghanem 2018).

An operativen Möglichkeiten stehen der herzchirurgische und der katheterinterventionelle PFO- Verschluss zur Verfügung (Bauriedel 2003). Dank der Entwicklung des Double- Disc- System durch King und Mills kann seit 1976 ein interventioneller Verschluss des PFO erfolgen. Zuvor war der Verschluss ausschließlich chirurgisch durch eine Op am offenen Herzens unter Einsatz einer Herz- Lungen- Maschine möglich (Dießel 2017). Heutzutage werden Okkluder- Systeme wie z. B. Amplatzer ASD-Septal Occluder, Cribriform Occluder, Solysafe Septal Occluder , BioSTAR Septal Occluder oder GORE Helex Septal etc. verwendet.

Der Verschluss durch Katheterintervention ist inzwischen eine international durchgeführte Standardtherapie, da sowohl die Komplikationsrate als auch die Dauer des stationären Aufenthaltes geringer sind als bei einem herzchirurgischen Verschluss.

Ein Rest- Shunt tritt allerdings nach einem operativen Verschluss seltener auf.

In einer Studie von 2017 zeigte sich:

• bei chirurgisch operierten Patienten war ein Verschluss ohne Restshunt möglich bei 95 von insgesamt 99 Patienten
• bei interventionell behandelten Patienten war ein Verschluss ohne kein Restshunt möglich bei 159 von insgesamt 210 Patienten (p- Wert < 0,001) (Dießel 2017).

Kontraindikationen für eine interventionelle Therapie sind:

• der Durchmesser des ASD größer als 30 mm
• es besteht eine Lungenvenenfehleinmündung
• die Lage des ASD ist nicht zentral (Dießel 2017)

Migräne mit Aura: In der randomisierten MIST- Studie konnte kein Rückgang der Migräneanfälle nach Verschluss des Foramen ovale nachgewiesen werden, so dass die operative Maßnahme derzeit für Migräne- Patienten nicht empfohlen werden kann (Majunke 2015). Diese Empfehlung entspricht auch den Leitlinien der Therapie der Migräne von 2018 (Diener 2018). Der Ausschluss bzw. Nachweis eines persistierenden Foramen ovale kann bei Berufstauchern wichtig sein (Michels 2010).

Ursachenabklärung für kardiale Embolien. Andere Ursachen für kardiale Embolien als Ursache für einen Apoplex – außer dem PFO – sollten abgeklärt werden. Diese können sein:

• Vorhofflimmern
• papilläres Fibroelastom (Herztumor; auch als Giant Lambl‘s excrescence bezeichnet)
• Lambl‘s excrescence (auch Lambl‘sche Exkreszenz genannt; es handelt sich dabei um filiforme Strukturen der Klappenränder mit einer Länge von < 11 mm und einer Breite von < 1,1 mm, die aus endothelialisierten traumatischen Abrasionen der Klappenoberfläche resultieren)
• Myxom
• Mitralklappenprolaps

1. Arquizan C et al. (2001) Is pataent foramen ovale a family trait? A transcranial Doppler sonographic study. Stroke (32) 1563 - 1566
2. Bauriedel G et al. (2003) Therapieoptionen bei symptomatischem offenen Foramen ovale: Eine aktuelle Bestandsaufnahme katheterinterventioneller Verfahren. Dtsch Arztebl (34 – 35) A- 2230 / B: 1857 / C: 1760
3. Dießel J D (2017) Vergleich zwischen interventionellem und operativem Verschluss eines Vorhofseptumdefekts / Persistierenden Foramen ovale: eine retrospektive, mono- zentrische, nicht randomisierte Studie am Kinderherzzentrum Gießen. Inauguraldissertation der Justus- Liebig- Universität Gießen.
4. Diener H C et al. (2018) Therapie der Migräneattacke und Prophylaxe der Migräne. Leitlinien für Diagnostik und Therapie in der Neurologie. DGN und DMKG, AWMF-Registernummer: 030/057
5. Dießel J D (2017) Vergleich zwischen interventionellem und operativem Verschluss eines Vorhofseptumdefekts/ Persistierenden Foramen ovale : eine retrospektive, mono-zentrische, nicht randomisierte Studie am Kinderherzzentrum Gießen. Inauguraldissertation der Justus- Liebig- Universität Gießen, Fakultät für Medizin
6. Ghanem A et al. (2018) Interventioneller PFO- Verschluss: Konsensuspapier der Arbeitsgruppe Interventionelle Kardiologie (AGIK) der Deutschen Gesellschaft für Kardiologie – Herz- und Kreislaufforschung (DGK) gemeinsam mit der Deutschen Gesellschaft für Neurologie (DGN) und der Deutschen Schlaganfallgesellschaft (DSG). Kardiologie (12) 415 - 423
7. Hermann D et al. (2010) Vaskuläre Neurologie: Zerebrale Ischämien, Hämorrhagien, Gefäßmissbildungen, Vaskulitiden und vaskuläre Demenz. Georg Thieme Verlag 68 - 71
8. Herold G et al. (2019) Innere Medizin. Herold Verlag 186
9. Kent D M et al. (2015) Anticoagulant vs. antiplatelet therapy in patients with cryptogenic stroke and patent foramen ovale: an individual participant data meta-analysis. Eropean Heart Journal (36) 2381 - 2389
10. Majunke N et al. (2015) Persistierendes Foramen ovale und Vorhofseptumdefekt. Aktuel Kardiol (4) Georg Thieme Verlag 37 – 41
11. Messe S R et al. (2008) Patent foramen ovale in cryptogenic stroke: Not to close. Circulation (118) 1999 - 2004
12. Michels G et al. (2010) Klinikmanual Innere Medizin. Springer Verlag 18 – 19
13. Nabavi D G et al. (2007) Spezielle zerebrovaskuläre Krankheiten: Intrakranielle Blutungen, Thrombosen und Ischämien. W. Kohlhammer Verlag
14. Pinger S (2019) Repetitorium Kardiologie: Für Klinik, Praxis, Facharztprüfung. Deutscher Ärzteverlag. 393 – 393
15. Schön S P et al. (2018) Persistierendes Foramen ovale - aktuelles Vorgehen.Kardio up (02) 143 – 154
16. Yuan K et al. (2018) Patent foramen ovale and cryptogenic stroke: diagnosis and updates in secondary stroke prevention. Stroke Vasc Neurol. (3) 84 - 91