Pseudoxanthoma elasticum Q82.8

Zuletzt aktualisiert am: 05.04.2020

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Autor: Prof. Dr. med. Peter Altmeyer

Co-Autor: Johannes Heck

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Synonym(e)

Angioid Streaks; Darier-Groenblad-Strandberg-Syndrom; Elastorrhexis systematisata; Elastorrhexis systematische; Grönblad-Strandberg-Syndrom; OMIM 264800; Pseudoxanthoma elasticum mit Angioidstreifen; PXE; Systematische Elastorrhexis

Erstbeschreiber

Darier, 1896; Grönblad, 1929; Strandberg, 1929

Definition

Seltene, metabolische, autosomal vererbte Systemerkrankung (OMIM 264800) mit konsekutiver Mineralisationsstörung des elastischen Bindegewebes, die sich an Haut, Augen und kardiovaskulärem System manifestiert. Sehr wenige Fälle sind auch von erworbenem Pseudoxanthoma elasticum bekannt geworden.

Einteilung

Klassifikation nach Plomp et al. (2010)

  • Hauptkriterien
    • Haut: Unregelmäßiges, narbenartiges Hautrelief durch flach elevierte, symptomlose gelbe Papeln/Plaques lateral am Hals und/oder in den großen Gelenkbeugen (v.a. axillär); histopathologisch Fragmentierung, Verklumpung und Kalzifizierung elastischer Fasern.
    • Auge: Peau d´orange (Retina); "angioid streaks".
    • Genetik: Bi-allelische ABCC6-Mutationen; ein Verwandter 1. Grades, der die diagnostischen Kriterien des PXE erfüllt.
  • Nebenkriterien
    • Auge: Retinale Kometen und/oder "Flügel-Zeichen"
    • Genetik: Heterozygote ABCC6-Mutation

Vorkommen/Epidemiologie

Inzidenz: Ca. 0,5-1,0/100.000 Einwohner/Jahr. Prävalenz wird derzeit mit 1,0:25.000/100.000 angegeben.

Ätiopathogenese

Der Erbgang ist meist autosomal-rezessiv (90% der Fälle), selten autosomal-dominant.

Ursächlich liegen Mutationen in dem ABCC6-Gen (syn.: MRP6-Gen= Multidrug resistance protein 6) vor, das auf dem Chromosom 16p13.1 kartiert ist. Das ABCC6-Gen kodiert das transmembrane Protein MRP6, das für eine Vielzahl physiologisch wichtiger Prozesse verantwortlich ist. MRP6  gehört zur Familie der sog. „multidrug resistance-associated Proteine (MRP)“. MRPs sind u.a. auch an der Resistenz gegenüber Medikamenten, besonders in Verbindung mit einer Chemotherapie, beteiligt. Die Folge ist die Produktion von funktionsuntüchtigen MRP6, (S.u.  ABC-Transporter). MRP6-Proteine werden bevorzugt in der Leber und der Niere exprimiert. Sie sind u.a. für den Transport von Bilirubimetaboliten aus Hepatozyten verantwortlich. Bisher konnten 32 PXE-Mutation nachgewiesen werden. 

Beim PXE kann durch diese Funktionsstörung eine Kalzifikation, Fragmentierung und Degeneration der elastischen Fasern nicht mehr verhindert werden. Letztlich ist der genaue Mechanismus nicht aufgeklärt.

Die Ursache der wenigen, weltweit bekanntgewordenen Fälle von erworbenem PXE ist bisher ungeklärt.

Eine signifikante Anzahl von Patienten mit Beta-Thalassämie entwickelt klinische Zeichen des PXE. Vereinzelt beschrieben wurde ein Pseudoxanthoma-elasticum-artiges Krankheitsbild unter einer Therapie unter Penicillamin. 

Manifestation

Meist vor dem 30. Lebensjahr auftretend.

Lokalisation

Vor allem seitlicher Hals-und Nackenbereich, Axillen, Gelenkbeugen, seitliche Rumpfpartien und Nabel sind betroffen. Beteiligungen der Mundschleimhaut sowie der Schleimhaut von Nase, Larynx, Magen, Rektum, Harnblase und Vagina sind möglich.

Klinisches Bild

Haut: Regional begrenzte, runde oder ovale, symmetrisch angeordnete, streifenförmige, Flecken- oder herdförmig angeordnete, leicht erhabene, weiche, ggf. konfluierende Papeln. Farbe: Primär violett, später weiß bis gelblich, "elfenbeinfarben". Im "ausgereiften" Entwicklungsstadium zeigen sich gelbliche Papeln und Plaques mit einem körnigen Oberflächenrelief, das an eine gerupfte Hühnerhaut (auch pflastersteinartig gehöckert) erinnert.

Als Charakteristikum wird eine vermehrte Faltenbildung am Kinn angesehen (Lebewohl Zeichen). 

Mundschleimhaut: selten werden analoge Läsionen auch in der Mundschleimhaut gefunden.     

Augen: Sehstörungen im 3. bis 4. Lebensjahrzehnt, papillär gelegene "angioid streaks" des Augenhintergrunds. Durch Verkalkung elastischer Fasern kommt es zu Rissen der Lamina vitrea der Aderhaut und des Pigmentepithels (Angioid streaks) sowie zur Makuladegeneration. Es besteht die Gefahr für Retinablutungen und  Verlust des zentralen Sehens.

Kardiovaskuläre und andere Symptome: Hypertonie (25%), arteriosklerotische Veränderungen (Verkalkungen der Elastica der Gefäße) mit Claudicatio untermittens (20%) und Angina pectoris (20%). Seltener sind:

  • Myokarditis
  • Aortitis
  • zerebrale Insulte
  • Blutungen des Gastrointestinaltraktes sowie der Nieren (hier auch Verkalkungen).
  • Blutungsneigungen: spontane Gefäßrupturen sind die häufigste Todesursache.

Krankheitssymptome treten häufig erst in der zweiten Lebensdekade auf; langsame Entwicklung.

Histologie

  • Stellenweise gequollene, gebrochene, mineralisierte, elastische Fasern, die reich an Kalziumsalzen und sauren Proteoglykanen sind.
  • Elektronenmikroskopie: Vergrößerung, Kavernenbildung und Fragmentierung der elastischen Fasern. Vergrößerung eines variablen Anteils der Kollagenfibrillen mit blumenähnlicher Struktur im Querschnitt. Granulo-filamentäres Material und kleinkalibriges Kollagen.

Differentialdiagnose

Therapie

Symptomatisch, ggf. Operation aus kosmetischer Indikation.

Prävention von Folgeschäden durch Nikotinkarenz, Vermeidung atherogener Lipidstoffwechselstörungen.  

Therapieversuche mit Vitamin E oder Chelatbildner (EDTA) werden ebenso wie kalziumarme Diäten beschrieben, sind aber ohne durchgreifenden Erfolg.

Interdisziplinäre Zusammenarbeit mit Internisten und Ophthalmologen.

Verlauf/Prognose

Langsam-progredienter Verlauf, keine Rückbildung, Gefahr der Erblindung. Quoad vitam abhängig von der kardiovaskulären Beteiligung.

Hinweis(e)

Die Diagnose ist wahrscheinlich bei:

  • Vorliegen 2-er Hauptkriterien aus der Kategorie Haut oder Auge
  • Vorliegen eines Hauptkriteriums und (mindestens) eines Nebenkriteriums, das nicht zur selben Kategorie gehört wie das Hauptkriterium.

Praxistipps

Eine Vorstellung in einem spezialisierten Zentrum zur Diagnostik und Therapie des ophthalmologischen Krankheitsaspektes ist dringend anzuraten. Eine molekularbiologische Bestätigung der Diagnose ist notwendig. Eine Humangenetische Beratung sollte angeboten werden. Die Anbindung der Patienten an eine Selbsthilfegruppe ist zu empfehlen.

Literatur
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  1. Darier J (1896) Pseudoxanthoma elasticum. Mh Prakt Derm 23: 609-611
  2. Finger RP et al. (2009) Pseudoxanthoma elasticum: genetics, clinical manifestations and therapeutic approaches. Surv ophthalmol 54: 272-285
  3. Frank J et al. (2011) Hereditäre Stoffwechselerkrankungen mit kutaner Manifestation. Hautarzt 62: 98-106
  4. Gheduzzi D et al. (2003) Extracutaneous ultrastructural alterations in pseudoxanthoma elasticum. Ultrastruct Pathol 27: 375-384
  5. Grönblad E (1929) Angioid streaks - pseudoxanthoma elasticum. Acta Ophthalmol 7: 329
  6. Hamlin N et al. (2003) Acquired pseudoxanthoma elasticum-like syndrome in beta-thalassaemia patients. Br J Haematol 122: 852-854
  7. Jacobi H et al. (1997) Pseudoxanthoma elasticum. Skin changes as a marker of systemic illness. Hautarzt 48: 191-194
  8. Jiang Q et al. (2009) Pseudoxanthoma elasticum is a metabolic disease. J Invest Dermatol 129: 348-354
  9. Lebwohl M et al. (2003) Prominent mental (chin) crease: a new sign of pseudoxanthoma elasticum. J Am Acad Dermatol 48: 620-622
  10. Plomp AS et al. (2010) Proposal for updating the pseudoxanthoma elasticum classification system and review of the clinical findings. Am J Med Genet A 152A: 1049-1058
  11. Sies K, Ruzicka T (2015) Gefährliche Erbkrankheit: Pseudoxanthoma elasticum. Hautarzt 66: 31-32 
  12. Strandberg J (1929) Pseudoxanthoma elasticum. Meeting of the Dermatological Society in Stockholm. Zentralbl Haut Geschlechtskrankh 31: 689
  13. Taylor NE et al. (2004) Tumefactive lipedema with pseudoxanthoma elasticum-like microscopic changes. J Cutan Pathol 31: 205-209
  14. Vogel A et al. (1985) Zur Licht- und Elektronenmikroskopie des Pseudoxanthoma elasticum. Hautarzt 36: 269-273

Disclaimer

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