Kokain/Levamisol-Vaskulopathie/Vaskulitis I77.-

Mit der zunehmenden Verbreitung des illegalen Kokainkonsums tritt ein breites Spektrum lokaler und systemischer Störungen im Zusammenhang mit diesem Drogenmissbrauch auf, an denen sowohl Kokain als auch Levamisol beteiligt sind (Specks U 2011). Das Spektrum der durch Kokain und Levamisol verursachten Autoimmunmanifestationen lässt sich in drei sich überschneidende klinische Bilder zusammenfassen:

• Kokain-induzierte destruktive Läsionen der Mittellinie (CIMDL) (keine weiteren Organbeteiligungen)
• Levamisol-verfälschte Kokain (LAC)-Vaskulopathie/Vaskulitis und (überlappende klinische Symptomatik)
• Kokain-induzierte Vaskulitis (CIV)

Die Levamisol-verfälschte Kokain (LAC)-Vaskulopathie/Vaskulitis ist ein komplexes systemisches Syndrom, das in erster Linie durch eine Hautbeteiligung (95%) gekennzeichnet ist, davon etwa 70% im Kopfbereich (Burg ML et al. 2025) Gesicht, Ohren, Wangen, Nase. Weitere Beteiligungen betreffen Organe wie Nase, Nieren, Lunge, Leber und Gehirn befallen kann Diese Erkrankung tritt häufiger bei Frauen mittleren Alters auf.

Im Jahr 2021 hatten weltweit 22 Millionen Menschen im Vorjahr Kokain konsumiert hatten, eine Zahl, die von Jahr zu Jahr steigt (UNODC 2022). In der Europäischen Union ist Kokain nach Cannabis die am zweithäufigsten konsumierte Droge. Das Schnüffeln von Kokain-Kristallen durch die Nase ist die häufigste Konsumform.

Kokain, eine hochwirksame und suchterzeugende Droge, ist die am häufigsten konsumierte psychostimulierende Substanz in Europa und wird aus den Blättern der Kokapflanze (Erythroxylum coca) gewonnen. Kokain erhöht die Dopaminmenge in der synaptischen Spalte des zentralen Nervensystems, indem es dessen präsynaptische Wiederaufnahme und die präsynaptische Reabsorption von Noradrenalin und Serotonin hemmt. Dies führt zu Veränderungen im Verhalten und in der psychischen Gesundheit.

Levamisol ist eine synthetische Verbindung, die aus Imidazothiazol gewonnen wird und ursprünglich als Anthelminthikum in der Veterinärmedizin verwendet wurde. Aufgrund seiner immunmodulatorischen Eigenschaften wurde es früher auch bei Menschen als Onkologicum und verschiedenen Autoimmunerkrankungen eingesetzt. Im Jahr 1999 führten Berichte über schwere Neutropenie zur Rücknahme des Medikaments vom Markt. Etwa 70–80 % des Kokains sind mit Levamisol „gestreckt“, das zur Erhöhung des Volumens und der stimulierenden Eigenschaften zugesetzt wird. Levamisol wird zu diesem Zweck verwendet, da es eine ähnliche weiße, pulverförmige Konsistenz wie Kokain hat und in gängigen Verunreinigungstests wie dem „Bleach-Test”, einem beliebten Straßentest zur Überprüfung der Kokainreinheit, nicht nachgewiesen werden kann. Darüber hinaus verstärkt Levamisol die suchterzeugende Wirkung von Kokain, indem es als Nikotinantagonist wirkt und die Freisetzung von Glutamat verlängert und verstärkt.

Die Mechanismen, die den Kokainkonsum mit ANCA-positiven-Vaskulitiden (AAV) in Verbindung bringen, sind noch weitgehend ungeklärt. Kokainkonsum führt zu Irritationen Nasenschleimhäute und zu einer vaskulären Ischämie. Darüber hinaus induziert Kokain durch die Bildung von sog. Neutrophilen extrazellulären „Traps“ (NETs) eine Aktivierung des Immunsystems, was zur verstärkten Inflammation und zu Gewebeschäden führt. Schließlich kann dieser Prozess zu ausgeprägten Autoimmunreaktionen führen, die durch die Produktion von ANCA gekennzeichnet sind.

Die Hauterscheinungen umfassen schmerzhafte, sattrote oder hämorrhagische, livedoide oder sternförmige, Erytheme, Plaques und bizarre Nekrosen, teils Pyoderma gangraenosum-artig. Die Hautläsionen treten in der Regel bilateral auf.  Konstitutionelle Symptome wie Arthralgien, Fieber, Gewichtsverlust, Myalgie und Schweißausbrüche sind bei LAC-Vaskulopathie/Vaskulitis sehr häufig, ebenso wie die nasalen destruktiven Läsionen aufgrund von Kokaininsufflation und sinonasaler Beteiligung. Weiterhin treten in 30 % der Fälle Arthritiden auf. Seltener kommt es zu pulmonaler Beteiligung, Leukoenzephalopathie und Glomerulonephritis. Die Leukoenzephalopathie, die erstmals bei mit Levamisol behandelten Personen beobachtet wurde, ist eine Autoimmunreaktion, die zu einer fortschreitenden Verschlechterung des mentalen Status, Ataxie und anderen neurologischen Symptomen führt (Wu VC et al. 2006). Eine Nierenbeteiligung tritt in bis zu 10 % der Fälle auf, häufig zu Beginn der Erkrankung, und kann sich als Proteinurie und Hämaturie mit oder ohne Nierenversagen manifestieren.

Der Nachweis von Kokain im Urin kann durch Screening auf seinen Metaboliten Benzoylecgonin erfolgen, der nach dem Konsum 48 bis 72 Stunden lang nachweisbar ist und bei häufigen Konsumenten bis zu zwei Wochen lang nachwirken kann. Kokain ist im Blut und Speichel weniger als 48 Stunden, im Schweiß mehrere Wochen und im Haar mehrere Monate lang nachweisbar.

Levamisol: Seine Quantifizierung kann nur in spezialisierten Labors mittels Flüssigchromatographie in Verbindung mit Massenspektrometrie an Serum- und Urinproben durchgeführt werden. Darüber hinaus ist Levamisol aufgrund seiner begrenzten renalen Ausscheidung und seiner relativ kurzen Halbwertszeit von 5,6 Stunden schwer nachzuweisen (Marquez J et al. 2017).

Hämatologische Anomalien wie Leukopenie, Neutropenie, Agranulozytose, hämolytische Anämie und Thrombozytopenie sind häufig und treten in etwa 60 % der Fälle auf.

Eine ANCA-Positivität tritt in bis zu 90 % der Fälle auf (McGrath MM et al. 2011). Eine LAC-Vaskulopathie/Vaskulitis kann mit p-ANCA und/oder c-ANCA oder beiden in Verbindung mit multiplen Antigenspezifitäten assoziiert sein. Hohe Titer atypischer p-ANCA, die gegen Cathepsin G und Lactoferrin gerichtet sind, sind das häufigste Muster. Anti-MPO-Antikörper werden typischerweise in geringeren Konzentrationen nachgewiesen als p-ANCA.

Antiphospholipid-Antikörper, wie Lupus-Antikoagulans, IgM-Anti-Cardiolipin-Antikörper und IgM-Anti-β2-Glykoprotein-1-Antikörper, sind ebenfalls treten in fast 70 % der Fälle auf. Darüber hinaus weist etwa der gleiche Prozentsatz der Patienten niedrige Komplementwerte (C3, C4 oder beides) auf. In einigen Fällen sind auch antinukleäre Antikörper (ANAs), Anti-Doppelstrang-DNA-Antikörper und Anti-C1q-Antikörper vorhanden (Gómez-Puerta JA et al. 2017).

Nachweislich ist eine thrombotische Vaskulopathie oder eine leukozytoklastische Vaskulitis. Seltener ist eine Kombination aus beiden. Oberflächliche und tiefe kleine Hautgefäße sind betroffen. Sie zeigen eine fibrinoide Nekrose der Gefäßwände, die sich häufig auf das angrenzende perivaskuläre Bindegewebe ausdehnt. Extravasation von roten Blutkörperchen und das Vorhandensein intravaskulärer Thromben sind ebenfalls häufige Befunde. Die direkte Immunfluoreszenz kann gemischte Antikörper (IgM, IgG und IgA) und C3-Ablagerungen in den Gefäßwänden nachweisen (Jacob RS et al. 2012).

Niere: Das häufigste histologische Muster in der Niere ist eine pauci-immune Glomerulonephritis, die ähnlich wie bei den meisten primären AAVs zelluläre Halbmonde und fibrinoide Nekrosen aufweisen kann, aber nicht muss. Eine membranöse Glomerulonephritis mit oder ohne Antikörper gegen den Phospholipase-A2-Rezeptor ist ebenfalls relativ häufig (Collister D et al. 2017).

In seltenen Fällen kann die LAC-Vaskulopathie/Vaskulitis einen fulminanten Verlauf nehmen und aufgrund der Schwere der Hautläsionen oder der Beteiligung mehrerer Organe zum Tod führen.

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