Erythema necrolyticum migrans L99.8

Seltene dermatologische Symptomatik als Teilmanifestation eines Glukagonoms.

Ursprünglich als obligate kutane Paraneoplasie bei glukagonsezernierendem Pankreastumor (Glukagonom: ca. 80% bei Diagnostellung metastasiert) definiert (auch als Glukagonom-Syndrom bezeichnet). Die These der "Tumor-Spezifität" wurde durch neuere Berichte infrage gestellt nachdem Zusammenhänge mit Hepatitis B u. C, Adenokarzinomen, Bronchialkarzinomen und Plattenepithelkarzinomen beschrieben wurden.

Somit wird das Erythema necrolyticum migrans umfassender definiert als "polyätiologisches, monitorisches Zeichen der Haut, gekennzeichnet durch ein chronisches, anuläres oder mehrbogiges, schuppiges, häufig Pustel-besetztes oder krustiges,  peripher fortschreitendes Erythem".    

Postuliert wird durch das erhöhte Glucagon eine katabole Stoffwechsellage mit einem Mangel an Zink und verschiedenen Aminosäuren. Für diese These spricht das rasche Ansprechen der Hautveränderungen auf Aminosäure-Substitutionen. Bemerkenswert ist, dass sich das klinische und histologische Bild nicht von Hautveränderungen bei Zinkmangelsyndrom oder Biotin-Mangel unterscheidet.  

Hauptsächlich bei postmenopausalen Frauen.

Zentrofazial, periorifiziell, inguinal- und perianal; seltener Rumpf und Oberschenkel.

Internistisch:

• Gewichtabnahme, Stomatitis, intermittierende Diarrhoe, Thromboseneigung, diabetische Stoffwechsellage, Hyperglukagonämie, Hyperproteinämie, Hypokaliämie, Anämie, Glossitis, Gewichtsverlust. 

Dermatologisch:  

• Bizarr konfigurierte, zentrifugal wachsende, anuläre oder mehrbogige, schuppende Erytheme mit Pustelbildung (Nachweis von Staphylococcus aureus), Verkrustungen und Pigmentverschiebungen.   
• Weiterhin anguläre Cheilitis, Nageldystrophien

• Weiterhin können Zeichen einer Pellagra durch Nikotinsäuremangel hinzutreten (van Beek AP et al. 2004)

Hinweis:

• Die Hautveränderungen verschwinden nach einer kompletten Resektion des meist malignen A-Zellen-Inselzelltumors. Da jedoch ein Großteil der symptomatisch gewordenen Glukagonome bereits metastasiert ist, ist der Erfolg der operativen Intervention bzgl. der dermatologischen Symptomatik möglicherweise nicht gegeben.    
• Bei dem "nicht-Glukagon-induzierten" nekrolytischen Erythem kommt es nach Substitution mit Aminosäuren und Zink zu einer Abheilung des migratorischen nekrolytischen Eryhems (Thomaidou E et al. 2016).  

Hyperglykämie, BSG-Erhöhung. Erhöhte Plasmaglukagonwerte.

Im akuten Stadium Bild einer subkornealen Pustel mit ballonierten, nekrobiotischen und dyskeratotischen Keratinozyten. Typisch ist der Nachweis von straßenförmig das Oberflächenepithel durchziehenden, blassen Nekrobiosezonen (Reifungsdefekt). Konfluierte Parakeratose mit Exoserose und durchsetzenden neutrophilen Leukozyten. Überlagernde Orthokeratose.

Erythema-anulare-centrifugum-artige Psoriasis; Erkrankungen der Pemphigus-Gruppe; subkorneale Pustulose; Acrodermatitis enteropathica; Candidose; Zieve-Syndrom.

Tumorsuche und -sanierung!

1. Becker SW, Kahn D, Rothman S (1942) Cutaneous manifestations of internal malignant tumors. Arch Dermatol Syphilol 45: 1069-1080
2. Bruce H et al. (2009) Cutaneous manifestations of internal malignancy. Cancer J Clin 59: 73-98

3. Halvorson SA et al. (2013) Putting the pieces together: necrolytic migratory erythema and the glucagonoma syndrome. J Gen Intern Med 28:1525-1529.

4. Leibovici V et al. (1987) The glucagonoma syndrome. J Dermatol 14: 491-496
5. Luber AJ et al. (2015)  Pediatric Necrolytic Migratory Erythema as a Presenting Sign of Glucagonoma Syndrome. Br J Dermatol doi: 10.1111/bjd.142982:
6. Möhrenschläger M et al. (1999) Plattenepithelkarzinom - assoziiertes nekrolytisches migratorisches Erythem. Hautarzt 50: 988-202
7. Pfau A et al. (1995) Das Glukagonom-Syndrom - Klinik und Therapie. Z Hautkr 70: 725-728
8. Pujol RM et al. (2004) Necrolytic migratory erythema: clinicopathologic study of 13 cases. Int J Dermatol 43: 12-18
9. Rappersberger K et al. (1987) Das Glukagonom-Syndrom. Hautarzt 38: 589-598
10. Thomaidou E et al. (2016) Rapid Clearance of Necrolytic Migratory Erythema Following Intravenous Administration of AminoAcids. JAMA Dermatol 152:345-346
11. van Beek AP et al. (2004) The glucagonoma syndrome and necrolytic migratory erythema: a clinical review. Eur J Endocrinol 151: 531–537
12. Vogl A et al. (2005) Skin and alcohol. J Dtsch Dermatol Ges 3: 788-790
13. Zeng J et al. (2003) Glucagonoma syndrome: diagnosis and treatment. J Am Acad Dermatol 48: 297-298