Eosinophile Granulomatose mit Polyangiitis M30.1

Autoren: Prof. Dr. med. Peter Altmeyer, Alexandros Zarotis

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Zuletzt aktualisiert am: 14.10.2022

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Synonym(e)

Allergic granulomatosis; Allergische Granulomatose; Allergische Granulomatose Churg-Strauss; Allergische Granulomatose mit Polyangiitis; Angiitis allergische granulomatöse; Churg-Strauss-Syndrom; Churg-Strauss-syndrome; CSS; EGPA; Eosinophile Granulomatose mit Polyangiitis; Eosinophilic granulomatosis with polyangiitis; Granulomatose allergische; Granulomatose eosinophile mit Polyangiitis; Hypersensitivitätsangiitis Churg und Strauss

Erstbeschreiber

Jakob Churg u. Lotte Strauss, 1951

Definition

Die eosinophile Granulomatose mit Polyangiitis, auch als "Churg-Strauss-Syndrom" bezeichnet ist eine seltene, pANCA+ (in 50-70% der Fälle), systemische (nekrotisierende) Vaskulitis, die  verschiedene Gefäßgrößen (klein bis mittelgroß) betrifft und mit intra- und extravaskulärer Granulombildung, Asthma bronchiale sowie hoher Bluteosinophilie einhergeht.

Weiterhin besteht:

  • deutliche BSG-Beschleunigung
  • inkonstant Fieber
  • inkonstant Anämie 
  • flüchtige Lungeninfiltrate
  • kardiale Beteiligungen (50%) - eosinophile granulomatöse Myokarditis und Koronaritis, hohe Eosinophilie, meist ANCA-negativ,  
  • Mono-Polyneuropathie
  • Nierenbeteiligung in Form der "Rapid Progressiven Glomerulonephritis"
  • ZNS-Vaskulitis
  • rezidivierende Thrombembolien
  • Hautbeteiligungen (40%) - eosinophile granulomatöse Dermatitis

 

Vorkommen/Epidemiologie

Selten. Inzidenz: 0,5–1,0/100.000 Einwohner/Jahr.

Ätiopathogenese

Die Pathogenese ist bisher unbekannt. Als Auslöser werden versch. Inhalationsallergene diskutiert. Weiterhin Infektionen, Vakzinierungen, Medikamente. Wiederholt wurden Fälle unter Omalizumab, einem monoklonalen IgE-Antikörper beschrieben.

Manifestation

Männer sind 2-3mal häufiger als Frauen betroffen. Manifestationsalter 40.–50. Lebensjahr (Durchschnitt: 44 Jahre).

Lokalisation

Rumpf, distale Extremitäten,  seltener Kopf, kein Schleimhautbefall

Klinisches Bild

Die eosinophile Granulomatose mit Polyangiitis (Churg-Strauss) entwickelt sich in 3 Phasen:

  • Allergische Phase mit allergischem Asthma, allergischer Rhinitis und Sinusitis
  • Eosinophile Phase mit eosinophilen Infiltraten in Lunge, Herz (Haut) und Gastrointestinaltrakt
  • Vaskulitische Phase mit peripherer Neuropathie und weiteren Organmanifestationen

Die Hauterscheinungen sind klinisch wenig charakteristisch und diagnostisch nur in der Gesamtschau der klinischen Symptome zu bewerten.

Sie treten in etwa 40% der Churg-Strauss-Patienten, bei etwa 20% als Erstmanifestation auf und imponieren als kutan oder subkutan gelegene, derbe, schmerzhafte rote (hämorrhagische) Plaques, Knoten oder Ulzera, dem Verlauf hautnaher Gefäße folgend (2/3 der Fälle). Es können aber auch ausschließlich 5,0-10,0 cm große, flächige oder figurierte Erytheme oder Plaques auftreten, die unter Hyperpigmentierungen abheilen (Bild wie bei eosinophiler Zellulitis/Wells-Syndrom).

Entsprechende Granulome finden sich in zahlreichen Organen:

  • Lunge (100%) zunächst als flüchtige Löffler Infiltrate imponierend.   
  • Ferner Milz, Herz, Leber, Gastrointestinaltrakt, Genitale, Muskulatur, Niere.

Schubaktivitäten sind häufig assoziiert mit Fieber, Arthralgien oder unspezifischen Hautreaktionen wie:

Labor

  • Entzündungsparameter erhöht (BSG-Beschleunigung, CRP)
  • Ausgeprägter Eosinophilie (bis zu 80% bzw. 5000/μl)  
  • IgE i.S. erhöht
  • Positiver Rheumafaktor
  • Positive ANA
  • p-ANCA (in 40-60% der Fälle)
  • Positive zirkulierende Immunkomplexe
  • IgG4 häufig erhöht
  • Evtl. AP erhöht.

Histologie

Nekrotisierende Vaskulitis: Bild gleicht weitgehend der Wegener-Granulomatose mit Gewebseosinophilie: Nebeneinander von leukozytoklastischer Vaskulitis mit Vaskulitis subkutaner Arterien. Außerdem ausgedehnte, extravaskuläre Palisadengranulome mit zentralen, landkartenartigen Nekrosezonen, vielen mehrkernigen Riesenzellen sowie ausgeprägten Infiltraten mit eosinophilen und neutrophilen Leukozyten (Churg-Strauss-Granulome).

Histopathologischer Algorithmus der Eosinophilen Granulomatose mit Polyangiitis (kleinste gemeinsame Nenner: kursiv, Leitsymptome:fett) variiert n. Ratzinger et al. 2105
Akzentuiert um postkapilläre Venolen und größere Gefäße in Haut und Subkutis
Kapillaren ausgespart oder weniger stark beteiligt
perivaskuläre und intramurale Leukozytoklasie
Schädigung von Endothelzellen
Fibrin in/im Bereich von Gefäßwänden
Perivaskuläre Extravasation von Erythrozyten
Kein/leichtes Ödem in der papillären Dermis
Kollagendegeneration mit leichten basophilen nekrotischen Läsionen, umgeben von Palisadengranulomen 
Signifikante vorherrschende Eosinophilie
Plasmazellen oder Fibrosklerose in variablem Ausmaß
Reorganisation durch lymphozytäre Vaskulitis 

Diagnose

Kriterien der American College of Rheumatology für die Diagnose der eosinophilen Granulomatose mit Polyangiits (bei Vorleigen von mindestens 4 Kriterien ist die Diagnose wahrscheinlich) 

  1. Asthma bronchiale
  2. Eosinophilie(>10%) des Blutes.
  3. Mono- oder Polyneuropathie
  4. Radiologisch nachweisbare wandernde pulmonale Infiltrate
  5. Akute oder chronisch rezidivierende Sinusititden
  6. Bioptischer Nachweis einer extravaskulären Eosinophilie 

Differentialdiagnose

Die eosinophile Granulomatose mit Polyangiitis unterscheidet sich klinisch von anderen Vaskulitiden, insbesondere von der Polyarteriitis nodosa (PAN), durch das Vorhandensein eines schweren (allergischen) Asthma bronchiale (evtl. zusammen mit einer allergischen Rhinitis) in Kombination mit einer ausgeprägten Eosinophilie (>10%) des Blutes. Weiterhin sind differenzialdiagnostisch abzugrenzen:

Interne Therapie

Glukokortikoide in mittleren Dosen (1,5-2,0 mg/kg KG Prednisonäquivalent/Tag) ist oft ausreichend. Gutes Ansprechen im Allgemeinen. Symptomadaptierte Reduzierung der Steroidmedikation über eine längere Periode. Erhaltungsdosis: 2,5-7,5 mg Prednisolonäquivalent/Tag.

Alternativ bzw. ergänzend: Bei schweren Verläufen kann eine ergänzende Therapie mit Cyclophosphamid nach dem Fauci-Schema (s.u. Takayasu-Arteriitis) erfolgen. Diese sollte mindestens 6 Monate bis 1 Jahr nach Vollremission fortgesetzt werden.

Alternativ:  Mepolizumab. In einer randomisierten, multizentrischen, doppelt-blind angelegten Phase III-Studie wurde Mepolizumab bei der Eosinophilen Granulomatose mit Polyangiitis über einen Zeitraum von 52 Wochen eingesetzt (Dosierung 300mg s.c. alle 4 Wochen). Unter dieser Therapie kam es zu einer deutlich verminderten Krankheitsaktivität (Reduktion der Rezidivrate, Reduktion des Glucocorticoidverbrauchs).  

Experimentell: Positive Einzelbeobachtungen existieren von Plasmapherese-Behandlungen.

 

Verlauf/Prognose

Unbehandelt fast immer letaler Verlauf innerhalb weniger Jahre (kardiale Ursachen); unter Therapie oft völlige Remission. 5-Jahresüberlebensrate bei optimaler Therapie >80%. 

Häufigste Todesursache kardiales Versagen, Herziinfarkt.

In seltenen Fällen kann eine eosinophile Granulomatose mit Polyangiitis mit einer allergischen bronchopulmonalen Aspergillose  kombiniert auftreten (Ren S 2013).

Hinweis(e)

Das CS-Syndrom  entwickelt sich bei Pat. mit chronischem Asthma; schleichend hinzutretend findet sich eine zunehmende Bluteosinophilie (1.500-5.000/ul), Löfflerschen Infiltraten in der Lunge, vaskulitische Infiltrate in nahezu allen Organen.

Klinik, Labor, Histologie (Kriterien des American College of Rheumatology -1990-)

Die Diagnose ist wahrscheinlich, wenn 4 der nachstehenden 6 Kriterien erfüllt sind:

  1. (Schwer therapierbares) Asthma (mit transienten pulmonalen Infiltraten)
  2. Eosinophilie > 10% im Differenzialblutbild
  3. Mononeuropathie oder Polyneuropathie mit einer systemischen Vaskulitis assoziiert
  4. Wandernde oder vorübergehende radiologisch nachweisbare pulmonale Infiltrate mit einer systemischen Vaskulitis assoziiert
  5. Akute oder chronisch-rezidivierende Sinusitiden der Nasennebenhöhlen oder radiologische Verändeurngen im Sinne einer chronischen Sinusitis
  6. Bioptische Sicherung einer Vaskulitis mit dem Nachweis einer Eosinophilie im extravaskulären Gewebe.

 

Fallbericht(e)

  • Der 42 Jahre alte Mann mit langzeitig bestehendem, therapeutisch schwer einstellbarem Asthma bronchiale und einer saisonalen allergischen Rhinitis (Birkenpollenallergie), entwickelte seit etwa 16 Monaten schmerzhafte rote Knoten an Brust und Hüften, die sich zu 5,0-10,0 cm großen roten, nur noch mäßig schmerzenden, bizarr konfigurierten (offenbar dem tiefen Gefäßplexus der Haut folgend), scharf beränderten Plaques weiterentwickelten. Ein rezidivierender Verlauf mit mäßiger Schubaktivität (Rezidive mit 1-2 neuen Knoten alle 4-6 Wochen) war kennzeichnend. Die Abheilung der Plaques erfolgte unter läsionaler Hyperpigmentierung.
  • Zur Behandlung des Asthmas mit Dyspnoe waren regelmäßig systemische Steroidgaben (Prednisolon zwischen 50 und 20 mg p.o./Tag) notwendig. Hierauf sprachen auch die kutanen Läsionen mit hoher Sensibilität an (Abklingen unter Hyperpigmentierung, Rezidiv der Hautläsionen bei Unterschreitung einer kritischen Grenze bei etwa 5-10mg/Tag).
  • Labor: Bluteosinophilie: 35% (absolut: 2085/ul); CRP-Erhöhung (7,5 mg/dl); IgE:1000 U/ml, BSG 30/70 mm; Rheumafaktor, ANA, MPO-p-ANCA normwertig. Bei späterer Kontrolle konnte bei weiter steigender Eosinophilie (30%) MPO-p-ANCA nachgewiesen werden.
  • Histologie: Ausgeprägte perivaskulär orientierte Infiltrate aus Lymphozyten, Histiozyten, eosinophilen und neutrophilen Granulozyten und Kernstaub. Weiterhin Zeichen der leukozytoklastischen Vaskulitis mit Vaskulitis subkutaner Arterien. Ganz vereinzelt angedeutete Palisadengranulome mit zentralen Nekrobiosezonen.
  • Rö.Thorax: Die röntgenologisch nachweisbaren Infiltrate der Lunge wurden als "Pneumonie" gedeutet.
  • Die Therapie erfolgte in Zusammenarbeit mit Pneumologen mit intern applizierten Steroiden (initial 100 mg Prednisolon in absteigender Dosierung) sowie ergänzend mit Cyclophosphamid nach dem Fauci-Schema über 1 Jahr. Darunter Vollremission.

Literatur
Für Zugriff auf PubMed Studien mit nur einem Klick empfehlen wir Kopernio Kopernio

  1. Churg J, Strauss L (1951) Allergic granulomatosis, allergic angiitis and periarteriitis nodosa. Am J Pathol 27: 227-301
  2. Crowson AN et al. (2003) Cutaneous vasculitis: a review. J Cutan Pathol 30: 161-173
  3. Drage LA (2002) Evidence for pathogenic involvement of eosinophils and neutrophils in Churg-Strauss syndrome. J Am Acad Dermatol 47: 209-216
  4. Gioffredi A et al. (2014) Eosinophilic granulomatosis withpolyangiitis: an overview. Front Immunol 5:549
  5. Groh M et al.(2015) Eosinophilic granulomatosis with polyangiitis (Churg-Strauss) (EGPA) Consensus
  6. Task Force recommendations for evaluation and management. Eur J Intern Med 26:545-553
  7. Gruer P, Bold T, Vilardo L (2001) Case 30-2000: Churg-Strauss syndrome. N Engl J Med 344: 858-359
  8. Jokar M et al. (2015)   Epidemiology of Vasculitides in Khorasan Province, Iran. Iran J Med Sci. 40:362-366
  9. Kufner A et al. (1985) Allergische Granulomatose (Churg-Strauss-Syndrom). Hautarzt 36: 274-280
  10. Kowalzick L et al. (2011) Disseminierte kutane Beteiligung bei Churg-Strauss-Syndrom unter Omalizumab-Therapie. Akt Dermatol 37: 119-120
  11. Masi AT, Hunder GG, Lie JT et al. (1990) The American College of Rheumatology 1990 criteria for the classification of Churg-Strauss syndrome (allergic granulomatosis and angiitis). Arthritis Rheum 33: 1094-1100
  12. Noth I et al.(2003) Churg-Strauss syndrome. Lancet 361: 587-94
  13. Prince JE et al. (2003) Immunologic lung disease. J Allergy Clin Immunol 111: S613-23
  14. Ratzinger G et al. (2015) Das Vaskulitis-Rad-ein algorithmischer Ansatz für kutane Vaskulitiden. JDDG 1092-1118
  15. Ren S (2013) Combined Churg-Strauss syndrome and allergic bronchopulmonary aspergillosis - case report and review of the literature. Clin Respir J 7:e6-10.
  16. Wieshuber C et al. (2011) Erythematöse Plaques und steroid-pflichtiges Asthma. JDDG 9:312-313

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