COVID-19-Infektionen Hautveränderungen U10.-

Autor: Prof. Dr. med. Peter Altmeyer

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Zuletzt aktualisiert am: 17.01.2021

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Synonym(e)

Blue-Toe-Syndrom; Corona und Haut; COVID‐19 Chilblains; COVID-19-Infektionen, Hautveränderungen; COVID-19 und Haut; COVID und Haut; COVID-Zehen; Haut und COVID 19; Haut und COVID-19; Hautveränderungen bei COVID-19-Infektionen; Multisystemisches Entzündungssyndrom in Verbindung mit COVID-19; Pseudochilblains; Pseudo-Frostbeulen

Definition

Im Dezember 2019 meldete China die ersten Fälle der Coronavirus-Erkrankung 2019 (COVID-19). Im März 2020 wurde diese Infektionskrankheit von der Weltgesundheitsorganisation als globale Pandemie klassifiziert. Die Krankheit, die durch das schwere akute respiratorische Syndrom - Coronavirus 2 (SARS-CoV-2) verursacht wird, hat sich zu einer Pandemie entwickelt (Erklärung der WHO im März 2019).

SARS-Cov-2 ist ein einzelsträngiges RNA-Virus, ein Betacoronavirus, das aus 16 nicht-strukturellen Proteinen besteht, die spezifische Aufgaben bei der Replikation von Coronaviren haben. Bis heute hat die Erkrankung  zu etwa 85 Millionen bestätigten Fällen (Tendenz steigend) geführt und fast 1,8 Millionen damit verbundene Todesfälle weltweit verursacht.  Die COVID-19-Pandemie ist zweifelsohne die schwerste gesundheitliche und sozioökonomische Krise unserer Zeit.

Die häufigsten Symptome der Krankheit sind Husten und Fieber. Mehr als 80% der Patienten haben eine asymptomatische bis mittelschwere Erkrankung. 15% erkranken an einer schweren Pneumonie und 5% entwickeln ein Multiorganversagen.

Im Zusammenhang mit COVID-19 werden zunehmend dermatologische Auffälligkeiten  beobachtet. Dies ist von besonderem Interesse, da dermatologische Symptome auch bei asymptomatischen  oder wenig symptomatischen Patienten auftreten können (Gaspari V et al. 2020). Dies ist epidemiologisch umso wichtiger als diese olöigo-oder asymptomatische Patientengruppe die weitaus größte Gruppe der COVID-19-Patienten stellt. Somit gilt es den monitorischen Zeichen der Haut eine besondere Aufmerksamkeit zu schenken um  auch bei dieser Patientengruppe die wichtigen und notwendigen medizinischen und organisatorischen Maßnahmen für eine mögliche  COVID-19-Infektion einzuleiten.

Einteilung

Grundsätzlich lassen sich Hautveränderungen bei viralen Infekten (Virusexantheme) und damit auch bei COVID-19 wie folgt einteilen:

  • Durch Viren direkt (infektiöse Exantheme) oder  indirekt (parainfektiöse Exantheme) induzierte, generalisierte oder lokalisierte Ausschläge unterschiedlicher klinischer Symptomatik und Morphologie. Die Klinik der infektiösen Virusexantheme ist Ausdruck eines definierten Erregers (z.B. Varizellen, Masern; Röteln u.a.).
  • Parainfektiöse Virusexantheme (z.B. Gianotti-Crosti-Syndrom; unilaterales laterothorakales Exanthem; postherpetisches Erythema multiforme, morbilliforme Exantheme bei Infektiöser Mononukleose) können durch unterschiedliche Erreger oder durch Arzneimittel hervorgerufen werden. Sie sind meist Erreger-unspezifisch. Beispielsweise sind bisher 13 unterschiedliche Virusarten bekannt die ein Gianotti-Crosti-Syndrom auslösen können. 
  • Eine Sonderrolle spielt das (parainfektiöse) Multisystemisches Entzündungssyndrom in Verbindung mit COVID-19. Epidemiologische Daten belegen, dass COVID-19 bei Kindern offenbar weniger häufig auftritt und v.a. einen milderen Verlauf hat. 2020 wurde ein häufig schwer verlaufendes Krankheitsbild bei Kindern und Jungendlichen beschrieben mit einem Phänotyp, der dem Kawasaki-Syndrom ähnelt. Dermatologisch zeigten sich bei schwerer fieberhafter Allgemeinsymptomatik makulo-papulöse Exantheme, Konkunktivits, Cheilits, Palmarerytheme sowie Hand- und Fußödeme (Pouletty M et al. 2020).  

Vorkommen/Epidemiologie

Das Durchschnittsalter der Patienten mit COVID-Hautveränderungen beträgt 49,03 Jahre (5-91Jahre); w:m=6:4. Die Hautveränderungen traten durchschnittlich 9,92 Tage (1-30) nach Auftreten der systemischen Symptome auf (Zhao Q et al. 2020). Wichtig ist, dass die Hautveränderungen bei ansonsten oligo-oder asymptomatischen Patienten auftreten können.

Pathophysiologie

Die Pathologie von COVID-19 ist multifaktoriell: Zustand der Hyperkoagulabilität, Schädigung des Lungengewebes, Beteiligung des neurologischen und/oder gastrointestinalen Trakts, ein  monozytäres/Makrophagen-Aktivierungssyndrom, das in einer übersteigerten Zytokinsekretion, dem sogenannten "Zytokinsturm", gipfelt, der zu einer Verschlimmerung des Infektionsgeschehens und zum Tod führen kann. Damit verbunden sind Veränderungen in versch. Genen (IFNAR2, OAS1, TYK2, DPP9 und CCR2) die mit der angeborenen Immunabwehr assoziiert sind.

Diese systemischen Zustände können mit vielgestaltigen kutanen Läsionen assoziiert sein, bei denen sich ebenfalls auf histopathologischer Ebene verschiedene  Entzündungsmuster zeigen. Die Hautveränderungen können mit unterschiedlichen multisystemischen Manifestationen assoziiert sein (Criado PR et al. 2020).

Klinisches Bild

Spanische Dermatologen haben an einem größeren Kollektiv grob orientierend fünf charakteristische klinische Muster herausgearbeitet (Catalá Gonzalo A et al. 2020). Hinzu kommt eine 6. Kategorie mit sonstigen Hautveränderungen über die kasuistisch berichtet wurde.

  • Makulopapulöse Exantheme (21,3% der COVID-Hautverändeurngen). Sie betrafen am häufigsten Erwachsene mittleren Alters (Durchschnittsalter 53,2 Jahre): Die Patienten wiesen unterschiedlich ausgeprägte morbilliforme Exantheme der Haut auf, z.T. mit hämorrhagische sowie punktförmige oder großflächige Rötungen auf. Auch diese Läsionen wurden bei schweren Verläufen der Covid-19-Erkrankung beobachtet, bei denen mehrere Medikamente zum Einsatz kamen. Somit könne nicht ausgeschlossen werden, so die spanischen Dermatologen, dass diese Hautreaktionen Ausdruck einer Arzneimittelnebenwirkung seien. Zu den makulopapulösen Exanthemen gehören auch die purpurischen vaskulitischen Exantheme, die bei starker Exsudation auch einen vesikulösen Aspekt einnehmen können. Ihnen liegt eine leukozytoklastische Vaskulitis zugrunde (Camprodon Gómez M et al. 2020).
  • Chilblain-Lupus-artige Veränderungen (COVID‐19 Chilblains; Blue-Toe-Syndrom):Akrale, schmerzhafte livid-rote Schwellungen ( Pseudo-Frostbeulen) waren mit 40,4% aller COVID-Hautsymptomen, die am häufigsten identifizierten Läsionen (Daneshgaran G et al. 2020, Le Cleach L et al.2020). Die meist asymmetrisch an Händen (Finger) und Füßen (Zehen) auftretenden frostbeulenähnlichen Veränderungen treten vorwiegend bei jüngeren weiblichen Patienten auf (58,5% betrafen Frauen zwischen 18-39Jahren, Durchschnittsalter 23,2 Jahre) (Daneshgaran G et al. 2020) mit geringerer COVID-19-Symptomatik. Sie bildeten sich erst im späteren Verlauf der Erkrankung aus und persistierten für durchschnittlich 12,7 Tage. Bei etwa einem Drittel der Betroffenen waren die Hautveränderungen schmerzhaft oder verursachten Juckreiz (Daneshgaran G et al. 2020).  Histopathologisch finden sich unterschiedliche Grade einer lymphozytären Vaskulitis, die von Endothelschwellung und Endotheliitis bis zu fibrinoider Nekrose und mikrothrombotischen Phänomene reichen. Weiterhin sind oberflächliche und tiefe perivaskuläre lymphozytäre Infiltrate mit paraekkriner Akzentuierung sowie  leichte vakuoläre Interface-Schäden nachweisbar. Bei einigen Fällen war die SARS-CoV-2-Immunhistochemie in Endothelzellen und Epithelzellen der ekkrinen Drüsen positiv. Elektronenmikroskopisch wurden von einer Autorengruppe Coronavirus-Partikel im Zytoplasma der Endothelzellen gefunden (Colmenero I et al. 2020). Dies scheint jedoch eher eine Seltenheit zu sein (Herman A et al. 2020; Le Cleach L et al. 2020). Obwohl die klinischen und histopathologischen Merkmale anderen Formen von Chilblains ähnlich sind, unterstützen das Vorhandensein von Viruspartikeln im Endothel und der histologische Nachweis von Gefäßschäden einen kausalen Zusammenhang der Läsionen mit SARS-CoV-2. Wahrscheinlich ist die durch das Virus induzierte Endothelschädigung wichtig für die Pathogenese der akralen „Frostbeulen-artigen“ Veränderungen.
  • Urtikaria/Angioödem: Urtikarielle, meist juckende Exantheme betrafen 10,9% der COVID-Hautveränderungen. Sie betrafen erwachsene Patienten (Durchschnittsalter 38,3 Jahre). Sie waren im Rahmen einiger Studien mit einem schweren Verlauf der Covid-19-Erkrankung assoziiert. Betroffen war v.a. der Rumpf. Seltener stellen sich faciale Angioödeme im Rahmen einer manifesten COVID-19 Infektion ein (Najafzadeh M et al. 2020).  
  • Vesikulöse Exantheme: Primär vesikulöse Exantheme betrafen 13,0% der COVID-Hautveränderungen. Sie traten bei Erwachsenen mittleren Alters (Durchschnittsalter 48,3 Jahren). Bei diesen Patienten traten an Rumpf und Extremitäten windpockenartige, vesikuläre, juckende Exantheme auf. Teils kann auch eine hämorrhagische Komponente hinzutreten. Betroffen waren Patienten mittleren Alters. Die Läsionen persistierten durchschnittlich 10,4 Tage nachweisbar (Marzano AV et al. 2020)
  • Livedovaskulitis (Livedo racemosa): Diese Hauterscheinungen mit ihren charakteristischen sattroten oder auch hämorrhagischen Blitzfiguren waren selten. Hierbei dürfte es sich um mikrothrombotische Prozesse und Gefäßschäden handeln. Die Hautveränderungen traten v.a. am Rumpf und den Extremitäten auf und betrafen 4% der COVID-Hautveränderungen. Die Livedovaskulitiden traten v.a. bei schweren Verläufen und bei älteren Patienten auf (Durchschnittsalter 77,5 Jahre) auf und waren in 60% der Fälle gleichzeitig mit nicht-kutanen COVID-19-Symptomen assoziiert (Daneshgaran G et al. 2020). Die Mortalität in dieser Gruppe lag bei 10 %. Inwieweit diese direkt viral ausgelöst sind, oder im Rahmen einer viral induzierten immunologischen Fehlfunktion auftreten ist bisher noch ungeklärt.  Den Livedovaskulitiden lag histologisch eine okklusive Vaskulitis mittelgroßer Hautgefäße zugrunde (Daneshgaran G et al. 2020)

Sonstige Hauterscheinungen:

Hinweis(e)

Zusammenfassend sind Hautveränderungen im Rahmen einer COVID-Infektion als monitorische Zeichen für diese virale Infektion zu werten. Dies betrifft v.a. auch varizelliforme Exantheme. Akrale COVID-Chilblains können indikative und prognostische Marker für die Schwere der Erkrankung sein. So finden sich „COVID-Zehen“ häufig bei Kindern und asymptomatischen Patienten!

Die seltene Livedovakulitis ist als potenzielles Korrelat zur Schwere der Krankheit zu werten. Dasselbe scheint für Angioödeme zuzutreffen.

Es ist wichtig für Angehörige von Gesundheitsberufe sich mit den COVID-Hautveränderungen vertraut zu machen um diese monitorischen Symptome frühzeitig einschätzen zu können.

Literatur
Für Zugriff auf PubMed Studien mit nur einem Klick empfehlen wir Kopernio Kopernio

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