Balanitis plasmacellularis N48.1

Zoon 1950

Chronische, umschriebene, herdförmige erosive Entzündung von Glans penis und/oder innerem Präputialblatt ungeklärter Ursache, die ausschließlich bei nicht-zirkumzidierten Männern auftritt. S.a.u. Vulvitis chronica circumscripta plasmacellularis.

Ungeklärt; möglicherweise irritativ-toxisch (Harninkontinenz; Konzentrationssteigerung des Urins im Vorhautmilieu bei verminderter Smegmaproduktion im Alter).

Hygienemängel! 

Balanitis plasmacellularis und Diabetes mellitus: Ein Diabetes mellitus kann dieses Milieu indirekt begünstigen: Glukosurie, erhöhte Infektanfälligkeit und eine gehäufte Candida-Balanoposthitis können zu chronischer Entzündung und Irritation beitragen. Besonders ausgeprägt ist dies bei unzureichender Stoffwechseleinstellung oder unter SGLT2-Inhibitoren. Dieser Zusammenhang betrifft jedoch primär die infektiöse beziehungsweise mykotische Balanitis (Candida-Balanitis), nicht spezifisch die Balanitis plasmacelluaris, die als als nichtinfektiöse, reaktive Entzündung definiert wird. Klinische Konsequenz: Bei einer chronischen oder rezidivierenden Balanitis sollte nach einem bislang unbekannten oder unzureichend eingestellten Diabetes mellitus gesucht werden, beispielsweise durch Bestimmung von Nüchternglukose und HbA1c.

Bemerkung: Die Abheilung der Erkrankung nach Zirkumzision spricht für einen auslösenden und unterhaltenden toxisch-irritativen Mechanismus. 

Vorwiegend bei älteren Männer (> 60 Jahre) auftretend, selten bei Männern zwischen 30-50 Jahren. Die Erkrankung tritt bei zirkumzidierten Männern nicht auf (!).

Einer oder mehrere, umschriebene, scharf oder unscharf begrenzte, lackartig glänzende, sattrote bis bräunlich-rote, erosive Plaques, häufig mit petechialen Blutungen, die als "Cayenne pepper spots" bezeichnet werden. Gelegentlich können die Läsionen als "kissing lesions" kontaktreaktiv auftreten.

Bemerkenswert ist eine auffällig geringe klinische Symptomatologie mit leichtem Brennen, Juckreiz oder Dysurie.

Epidermis atrophisch abgeflacht mit fehlender Horn- und Granularzellschicht.  Ödem des Stratum papillare, Dilatation der Kapillaren im oberen Korium, teilweise Erythrozytenextravasate; Hämosiderinablagerungen; bandförmiges diffuses lymphohistiozytäres Infiltrat (auch eosinophile und neutrophile Granuloyzten) mit unterschiedlicher Dichte an Plasmazellen (>50%). Bemerkung: Das Auftreten von Plasmazellen ist kein Spezifikum der Balanitis "plasmazellularis", sondern ist als ortstypische Entzündungsreaktion der Schleimhaut zu verstehen.

PIN (Histologie ist diagnostisch): umschriebene, rote Plaque, scharf begrenzt. Histologie ist diagnostisch.

Candidainfektionen der Glans penis: meist unscharf begrenzt, juckend; akuter häufig rezidivierender Verlauf.  

Bakerielle Infektionen (Kinder und Jugendliche): meist akuter  Verlauf, mikrobiologischer Nachweis der Bakerien (häufig Strepto- oder Staphylkokoken)´.

Reinlichkeitsbalanitis (durch übermäßige Hygienmaßnahmen ausgelöst): unscharf begrenzte, flächige Erytheme und Plaques. 

Mechanische Irritation durch Sexualpraktiken: meist mit Rissen, Erosionen und frischen Einblutungen kombiniert. Anamnese!  

S.a. unter Balanitis anderer Genese!

Beachtung allgemeiner Hygienemaßnahmen, s.u. Balanitis candidamycetica. Täglich handwarme Bäder mit Zusatz von verdünnter Kaliumpermanganatlösung (hellrosa) oder Gerbstoff-haltigen Zubereitungen (z.B. Tannolact^®, Tannosynt^®).

Konsequente "Trockenlegung des Präputialraumes" durch Einlegen einer Mullgaze. Regelmäßiges Reinigen der Glans und Vorhaut mit Wasser oder pflanzlichen Ölen (z.B. Olivenöl), insbes. nach Urinieren zur Beseitigung von Urinspuren. 2mal/Tag Auftragen einer Zink-haltigen Salbe (alternativ: hydrophile nicht Zink-haltige Salbe). Anschließende Behandlung mit wirkstofffreien Grundlagen wie Ungt. emulsif. oder wundheilenden Salben, z.B. lebertranhaltigen Präparaten (Desitin-Salbe^® oder Mirfulan^®-Salbe).

Bei starker lokaler Entzündungssymptomatik kann unter kontrollierten Bedingungen eine Glukokortikoid-haltige Salbe aufgetragen werden. Topische Steroidpräparate (mit oder ohne Zusatz von antibakteriellen Wirkstoffen, beispielsweise Clobetasonbutyrat mit Nystatin und Oxytetracyclin-Creme) sollten ein- bis zweimal täglich aufgetragen.

• Alternativ: Antibakterielle Cremes wie 2-prozentige Mupirocin-Salbe, zweimal täglich angewendet.
• Alternativ: Topische Calcineurin-Hemmer können wirksam sein (Pimecrolimus/Tacrolimus). Es bestehen weiterhin Bedenken hinsichtlich des Risikos einer Malignität bei kontinuierlicher Langzeitanwendung. Nach der ersten Anwendung kann ein Brennen auftreten, das durch die Verwendung von Hautpflegemitteln minimiert werden kann (Edwards SK et al. 2023).

Alternativ: In Einzelfällen wurde über eine erfolgreiche Therapie mit Rituximab berichtet (Tchernev G et al. 2019).

Zirkumzision wird bei Therapieresistenz empfohlen und stellt in dieser Konstellation den Goldstandard dar. Danach kommt es in >80% zur Abheilung (Kumar B et al. 2006). 

Die Erkrankung verläuft ohne Zirkumszision eminent chronisch, chronisch rezidivierend, über Monate oder sogar Jahre, da Hygienefehler trotz penibler Vorsorge nicht vermeidbar sind. Stets abzuklären ist Malignität (PIN/ Carcinoma in situ).    

1. Alessi E et al. (2004) Review of 120 biopsies performed on the balanopreputial sac. from zoon's balanitis to the concept of a wider spectrum of inflammatory non-cicatricial balanoposthitis. Dermatology 208: 120-124
2. Daga SO et aal. (2017) Zoon's balanitis treated with topical tacrolimus. Urol Ann 9:211-213.
3. Edwards S et al. (2014) European guideline for the management of balanoposthitis. Int J STD AIDS 25:615-626
4. Edwards SK et al. (2023). European guideline for the management of balanoposthitis. J Eur Acad Dermatol Venereol 37:1104-1117.
5. Hugh JM et al. (2014) Zoon's balanitis. J Drugs Dermatol 13:1290-1291
6. Jolly BB et al. (1993) Zoon's Balanitis. Urol Int 50: 182-184
7. Kumar B et al. (2006) Plasma cell balanitis: clinicopathologic study of 112 cases and treatment modalities. J Cutan Med Surg 10: 11-15
8. Lepe K et al. (2021) Balanitis Circumscripta Plasmacellularis. 2021 Aug 27. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing Jan–. PMID: 29489180.
9. Marcos-Pinto A et al. (2018) Nonvenereal Penile Dermatoses: A Retrospective Study. Indian Dermatol Online J 9:96-100.
10. Moreno-Arias GA et al. (2005) Plasma cell balanitis treated with tacrolimus 0,1%. Br J Dermatol 153: 1204-1206
11. Retamar RA et al. (2003) Zoon's balanitis: presentation of 15 patients, five treated with a carbon dioxide laser. Int J Dermatol 42: 305-307
12. Tchernev G et al. (2019) Rituximab as most adequate treatment option for CD20-positive balanitis plasmacellularis Zoon! Dermatol The 32:e13139.
13. Roe E et al. (2007) Plasma cell balanitis of zoon treated with topical tacrolimus 0.1%: report of three cases. J Eur Acad Dermatol Venereol 21: 284-2855
14. Zoon JJ (1950) Balanitis circumscripta chronica met plasmacellen-infiltraat. Ned Tijdschr Geneeskd 94: 1529-1530