Rosazea und Migräne: Wie passt das zusammen?

Das neue Jahr hat seine ersten zaghaften Schritte bereits hinter sich. Natürlich gab es zwischen den Jahren Zeiten und Räume, in denen ich über die Grundlagen des eigenen Seins nachdenken konnte.

In diesen Momenten stelle ich mir immer wieder die Frage nach der Sinnhaftigkeit medizinischer Newsletter. Sind sie doch eine Melange aus 50 Jahren dermatologischen Erfahrungen und neuesten wissenschaftlichen Erkenntnissen. Jede Ausgabe muss zunächst gedanklich erobert werden. Keine Hausmannskost.

Die Themen, die ich auswähle, entstehen aus Zufälligkeiten, die bei den literarischen Streifzügen durch alte und neue Literatur mein Interesse geweckt haben. So erging es mir auch bei dem heutigen Thema. Zwei gänzlich unterschiedliche Organerkrankungen – Rosazea und Migräne –, die bei genauerer Analyse mit spannenden Gemeinsamkeiten überraschen.

Was weiß die KI? 

Dann geht es an die Arbeit, um einen erzählerischen Extrakt aus der Fülle feinteiligen Wissens herauszufiltern, der mehr Antworten als Fragen enthalten sollte. Dazu kommt: Der Inhalt sollte in keinem noch so übergriffigen Large Language Model wiederzufinden sein.

Ich bin diesbezüglich skeptisch und befürchte, dass ein ungehinderter Zugang der KI zum menschlichen Denken zukünftig zu Szenarien führen könnte, die weit außerhalb unseres derzeitigen Vorstellungsvermögens liegen. 

Zur Rosazea: Was finden wir in den Lehrbüchern?

Sie ist häufig, chronisch, klinisch außerordentlich vielgestaltig sowie genetisch (familiäre Häufung bei 40 bis 50 Prozent der Betroffenen, erhöhte Prävalenz bei nordeuropäischen Populationen) und epigenetisch geprägt.

Alkohol ist bedauerlicherweise ein Eruptionselexier für jede Rosazea, das Rhinophym die unattraktive Antwort der Nasenhaut darauf. Im Gegensatz zur Migräne sind monogene Formen nicht bekannt.

Alles nur ein Zufall?

An der Pathogenese von Rosazea und auch der Migräne sind Gene der angeborenen Immunantwort, der neurogenen Entzündung, der Gefäßregulation und der Angiogenese beteiligt. Die ausweichende Überschrift lautet dann „multifaktoriell“. Erstaunliche 5,5 Prozent der Weltbevölkerung sind von Rosazea betroffen.

Mit einer bemerkenswerten Hartnäckigkeit entzieht sie sich unseren therapeutischen Bemühungen. Und noch etwas wird uns später bei der Erklärung der Pathogenese beschäftigen: ihre topographische Vorliebe für die durch den N. trigeminus versorgte Gesichtshaut. Extrafaziales ist selten.

Auch für die Migräne spielt der Nervus trigeminus eine bedeutende Rolle. Ein Zufall?

Folgende Fragen stehen im Raum:

• Gibt es eine gute Erklärung für die Form der „Rosazea-Maske“, das heißt für den Befall der zentrofazialen Regionen?
• Was löst die Inflammationen der Haut aus, was die flushartigen Erytheme?
• Wie steht es um die Komorbiditäten?
• Wie steht es um die internen Komorbiditäten?
• Lässt sich die Migräne als Komorbidität sichern?

Mir scheint, dass wir Dermatologen recht locker mit den Erscheinungen umgehen, die sich im Gesicht dieser Patienten abzeichnen. Die inflammatorische Rosazea-Maske stempelt schließlich das Ausbreitungsgebiet des Nervus trigeminus.

Die Erytheme sind nahezu schmetterlingsartig, aber doch wieder anders als beim systemischen Erythematodes oder bei der Dermatomyositis. Sie werden eher als flushartig denn als dauerhaft beschrieben, sind abhängig von wechselnden Empfindungen oder Erregungszuständen der Betroffenen.

Die Rosazea reagiert sensibel, nahezu empört entzündlich auf Alkohol, Kälte oder Wärme. Auch die Lebenskurve (der Beginn der Erkrankung liegt im fünften Lebensjahrzehnt) und das Geschlecht (es trifft überwiegend Frauen, was die hormonell-genetische Disposition unterstreicht) beeinflussen den Rosazea-Prozess, im Übrigen auch die Migräne.

Bei der Rosazea sind nicht nur die Kapillaren der Haut, sondern auch der tiefere venöse Gefäßplexus betroffen. Nur so erklärt sich der leuchtende, lebhafte rote Ton, den unsere gut beobachtenden dermatologischen Väter als Kupferfinne oder Couperose beschrieben, sprachlich angelehnt an das glänzende Rot des Kupfers.

Sorgen nicht immer ernst genommen

Wenn wir uns jedoch an die vielen Patienten erinnern, die in unserem Medizinerleben an uns vorbeidefilierten, dann wissen wir natürlich um die beklagten Komorbiditäten. Wir haben diese Sorgen nicht immer ernst genommen. Ach ja, da sind noch diese unangenehmen „Hitzewallungen“ – die Antwort lautet öfters: Das ist bei diesem Krankheitsbild üblich.

Obwohl es sich nicht um eine klassische hormonelle Erkrankung handelt, wird im Rahmen einer menopausalen Rosazea, bei sich einstellenden Hitzewallungen, von Gynäkologen eine HRT (Hormone Replacement Therapy) empfohlen.

Rosazea-Patienten klagen, häufig schon leicht resignativ, über leider rezidivierende Migräneattacken – aber wer hat keine Migräne? Fast jede zweite Frau und jeder vierte Mann leiden darunter. Rosazea-Patienten beklagen weiter chronische Magen-Darm-Störungen oder Augenbeteiligungen wie Blepharitis, Sicca-Konjunktivitis, Lidödeme oder Ödeme der Periorbitalregion.

Zurück zum Tagesgeschäft

Ihre Diagnose Rosazea steht „a prima vista“ unerschütterlich. Assoziierte, nicht-dermatologische medizinische Probleme konnten in der dermatologischen Kassensprechstunde bei einem Salär von 18 Euro (Ich wiederhole: achtzehn Euro, ein Betrag, der angesichts meiner letzten Elektrikerrechnung geradezu absurd erscheint.) logischerweise nicht weiter vertieft werden. Einerseits sind sie hautdiagnostisch uninteressant, andererseits: die Zeit drängt.

Der nächste Patient, bitte!

Beim Herausgehen erhält der Patient noch den wohlgemeinten Rat, es vielleicht bei einem Psychotherapeuten zu versuchen. Dieser Rat wird nur selten angenommen. Stattdessen eilen Patienten hurtig zum Heilpraktiker um die Ecke. Viele misstrauen der studierten Ärzteschaft grundsätzlich und wenden sich gerne an diesen, weil der ja nicht studiert hat. Dort fühlen sie sich verstanden.

Der Heilpraktiker hört lange und gedankenschwer zu, schaut dann vieldeutig und sagt: „Es könnte etwas sein.“ Dann denkt der Patient, da muss etwas dran sein. Beide sind von ihrer tiefsinnigen Analyse überrascht. Rezeptiert wird Apis belladonna cum mercurio, dreimal täglich fünf Globuli – bitte langsam im Mund zergehen lassen.

Im Übrigen beim Herausgehen noch der Rat, einige Hormonwerte bestimmen zu lassen, die der Hausarzt sicher gerne abnehmen würde. Der Patient ist nun vollends überzeugt, zahlt ohne Murren und verlässt diesen Tempel der wahren Medizin. Zu Hause holt er sich dann doch noch den letzten Stand des Wissens bei der „All-free-Version“ von ChatGPT.

Was macht die Rosazea eigentlich aus?

Die meisten Kollegen denken erst nach der hektischen, streng getimten Tagessprechstunde über so komplexe Themen wie die Komorbiditäten bei der Rosazea nach. Bei hochgelegter, da schon leicht geschwollener unterer Extremität, empfehle ich meinen Kolleginnen und Kollegen – natürlich nur aus meiner italienischen Perspektive heraus – ein gutes Glas Ribolla Gialla Frizzante aus der Collio-Region des Friaul.

Danach stellt sich eine gewisse Leichtigkeit des Denkens ein, die notwendig ist, um sich auf die nicht-dermatologischen Komorbiditäten bei der Rosazea besser konzentrieren zu können. Insbesondere das Neurologische und Gynäkologische lässt uns Dermatologen aufhorchen, und bei Hitzewallungen denken wir sowieso sofort an die Hormone. Doch was macht die Rosazea eigentlich aus?

• Ist sie eine reine Hauterkrankung?
• Eine kosmetische Befindlichkeitsstörung?
• Oder eine „réaction cutanée?

Letzteres wäre also die dermatologische Signatur einer systemischen Erkrankung, so wie wir es vom Lupus Erythematodes oder der Dermatomyositis kennen?

Zugespitzt gefragt: Ist die Rosazea eine genetisch prädisponierte, immunologisch-vaskulär-neurogene Systemerkrankung?

Wenn ja, stellt sich die Frage, ob wir dem Rosazea-Klientel mit unserer dermatologischen Sichtweise überhaupt gerecht werden. Beim zweiten Glas Ribolla Gialla Frizzante werden wir mutiger und stellen erleichtert fest, dass daran noch niemand gestorben ist.

Ich begann mit einer ausgedehnten Literaturrecherche, um dieser Frage auf den Grund zu gehen.

Neurogene Entzündung 

Ich gehöre ohne Wenn und Aber zu den Befürwortern derjenigen, die die wechselhaften Gesichtsrötungen und Entzündungen bei Rosazea als dermatologische Signatur einer zugrunde liegenden, genetisch geprägten, systemischen immunologischen Störung interpretieren, einer neurogenen Entzündung mit vaskulärer Dysfunktion.

Die diversen Entitäten, die sich um diese Systemstörung gruppieren, wären Ausdruck ihrer unterschiedlichen Organprojektionen. Warum einmal die Haut, warum ein anderes Mal das ZNS oder auch der Darm (monotopisch?) betroffen sind, bleibt das Geheimnis unserer Organe.

Die literarische Recherche verfestigte durch diverse metaanalytische Studien die bisherigen Hinweise auf diverse Komorbiditäten bei der Rosazea. Diese Erkenntnisse beruhen im Allgemeinen auf Investigator-Initiated Trials (ITT). Hierbei handelt es sich meist um kleinere „Non-Commercial Clinical Trials“, denn Sponsoren werden sich bei solchen Fragen vornehm zurückhalten.

Fasst man diese Studien zusammen, so ergibt sich das folgende komorbide Spektrum: arterielle Hypertonie, Migräne, Dyslipidämie, rheumatoide Arthritis, chronische Augenentzündungen, Helicobacter-pylori-Infektionen, Colitis ulcerosa, Angststörungen, Depressionen und Demenz. Hinzu kommen deutlich seltener Morbus Parkinson, Multiple Sklerose und Morbus Alzheimer.

Studien belegen Zusammenhang

Der Zusammenhang zwischen Rosazea und Migräne ist bei allen metaanalytischen Studien unstrittig.

Das bestätigt auch eine umfangreiche dänische Studie. Danach litten 12,1 Prozent der Rosazea-Patienten (16 Prozent der Frauen, 4 Prozent der Männer) unter einer Migräne. In der Gesamtbevölkerung waren es hingegen nur 7,3 Prozent.

Zur Pathophysiologie der Rosazea. Sie ist bis heute nicht vollständig geklärt. Es ist jedoch bekannt, dass sowohl Störungen des angeborenen als auch des adaptiven Immunsystems vorliegen, wobei eine Überexpression verschiedener Signal-Neuropeptide und des Calcitonin-Gen-verwandten Peptids (CGRP) offensichtlich die zentrale Rolle bei dem inflammatorischen Prozess spielen.

Hierbei kommt auch die Migräne ins Spiel, denn bei beiden Erkrankungen finden sich erhöhte CGRP-Werte im Blut. CGRP ist eines der am weitesten verbreiteten Peptide mit vielfältigen biologischen Funktionen.

Entzündungszellen und Entzündungen

Das alpha-CGRP gehört zu den stärksten blutgefäßerweiternden Substanzen. Ihre Wirkung entfalten beide Neuropeptide über membranständige Rezeptoren. Diese Rezeptoren finden sich im Gehirn, am Herzen, an glatter und quergestreifter Muskulatur, in Haut, Lunge und Gastrointestinaltrakt. Ihre Aktivierung führt zu Vasodilatation, Ödemen, zu erhöhter Durchblutung mit Rekrutierung von Entzündungszellen und Entzündungen.

Während in der Schilddrüse Calcitonin sezerniert wird, findet man im peripheren und zentralen Nervensystem fast ausschließlich das CGRP-Peptid.

Beta-CGRP lässt sich überwiegend im enterischen Nervensystem nachweisen, Alpha-CGRP wird fast ausschließlich im peripheren Nervensystem produziert. Hier vorwiegend in den sensorischen Neuronen der spinalen Hinterwurzeln und in den Trigeminusganglien. Perivaskulär wird CGRP vor allem aus freien Nervenendungen freigesetzt.

Von der pathophysiologischen Bedeutung des CGRPs für die Rosazea zeugt auch eine Studie von Helfrich YR et al. aus dem Jahr 2015. Die Autorengruppe fand erhöhte CGRP-Werte in Gesichtshautbiopsien von Patienten mit erythematöser Rosazea, was letztlich nicht verwundert.

Auch bei der Migräne ist die pathogenetische Bedeutung von CGRP unstrittig. Logischerweise kamen dann auch bei der Migränetherapie CGRP-Blocker höchst erfolgreich zum Einsatz.

CGRP-Hemmer überzeugt

Was lag danach näher, als auch bei der erythematösen Rosazea einen CGRP-Hemmer einzusetzen? Tatsächlich konnte ein monoklonaler CGRP-Rezeptorblocker (Erenumab) klinisch überzeugen.

Während einer 12-wöchigen Studiendauer zeigte sich bei der Rosazea, dass monatliche subkutane Injektionen des CGRP-Rezeptor-Antikörpers mit einer signifikanten Reduktion der Hautrötungen einhergingen. Erenumab wurde im Allgemeinen gut vertragen.

Ergo: Die Hemmung des CGRP-Signalwegs ist für Rosazea- und für Migräne-Patienten von klinischem Nutzen.

Unsere Recherchen belegen schon aufgrund der Vielzahl an Berichten eine klare Assoziation von Rosazea und Migräne. Diese ergibt sich aus den pathophysiologischen Gemeinsamkeiten und darüber hinaus noch aus den Therapieerfolgen mit monoklonalen CGRP-Rezeptor-Antikörpern. Es sind ganz offensichtlich Neuropeptide, die in Neuronen der Haut und ZNS für das Entzündungspotenzial bei Rosazea und Migräne verantwortlich sind.

CGRP ist stärkster bekannte Vasodilatator

Bei der erythematösen Rosazea ist das trigeminale Ausbreitungsgebiet entzündlich betroffen. Für die Migräne gilt eine analoge Konstellation. Der sensible Nervus trigeminus versorgt die Dura mater, die A. meningea media und die großen intrakraniellen Gefäße. Für die inflammatorischen Migränekopfschmerzen wird die Aktivierung der nozizeptiven trigeminalen Afferenzen allgemein als Ursache akzeptiert.

CGRP ist der stärkste bekannte Vasodilatator. Seine Normalisierung korreliert mit Schmerzfreiheit. Logischerweise führt die Blockade dieses Neuropeptids, quasi als schlagender in-vivo-Beweis für seine zentrale Bedeutung, zur raschen klinischen Besserung.

Genetische Prädispositionen und epigenetische Faktoren

Zusammenfassend deutet vieles darauf hin, dass es sich bei Migräne und Rosazea um ein multifaktorielles, dennoch ähnlich verlaufendes pathophysiologisches Prinzip mit unterschiedlichen Organmanifestationen handelt: Einmal sind es die Gefäße der Gesichtshaut, das andere Mal die sensiblen Nerven der meningealen Gefäße.

Es ist anzunehmen, dass genetische Prädispositionen und epigenetische Faktoren zu den unterschiedlichen Organmanifestationen und damit zu den unterschiedlichen Symptomen führen. (Autor: Peter Altmeyer, Bild: Piixabay/u_if8o5n0ioo)