Sinusvenenthrombose, zerebrale G08.-

Bei der zerebralen Sinus-/Venenthrombose kommt es zu einem thrombotischen Verschluss zerebraler Venen sowie der sie drainierenden großen Blutleiter (Sinus). Die Folge sind venöse Abflussstörungen mit potenziellen Stauungsblutungen und konsekutiver neurologischer Ausfallssymptomatik.

Grundsätzlich wird zwischen einer

• septischen und einer
• aseptischen (blande Sinusvenenthrombose)

zerebralen Sinus-/Venenthrombose unterschieden.

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Weitere Einteilung und Begrifflichkeiten nach Ort und Ausmaß der Thrombose:

• Sinusthrombose: Isolierter Verschluss eines oder mehrerer Sinus (Sinus durae matris)
• Hirnvenenthrombose: Isolierter Verschluss einer oder mehrerer Hirnvenen
• Thrombose der oberflächlichen Hirnvenen (auch „Brückenvenenthrombose“ genannt)
• Thrombose der inneren Hirnvenen
• Thrombose zerebellärer Venen (extrem selten)
• Sinusvenenthrombose: Kombinierte Thrombose von Venen und Sinus

Inzidenz für die aseptische Sinusvenenthrombose : 3–5/1.000.000 Einwohner pro Jahr ; w > m = 3:1

Inzidenz für die septische Sinusvenenthrombose:  Anteil an allen Sinusvenenthrombosen: Etwa 10 %

Ätiopathogenese  (gemäß DGN-Leitlinie 2018)

idiopathisch (20–35% der Fälle):

orale Kontrazeptiva (in 10% der Fälle alleiniger Auslöser), postpartal, selten im letzten Trimenon der Schwangerschaft

Gerinnungsstörungen:

• heterozygote oder homozygote Faktor-V-Leiden-Mutation (10–25% der Fälle)
• heterozygote oder homozygote Prothrombin-Mutation G20210A
• angeborener Antithrombin-Mangel
• angeborener Protein-C- oder Protein-S-Mangel
• persistierend erhöhter Faktor VIII
• Antiphospholipidantikörper (einschließlich Lupus-Antikoagulanzien, Anticardiolipin IgG, Anticardiolipin IgM, Anti-β2-Glykoprotein I IgG, Anti-β2-Glykoprotein I IgM, nur klinisch relevant, bei wiederholt positivem Nachweis mindestens 3 Monate nach dem erstmaligen Nachweis - DGN Leitlinie 2018)
• Hyperhomozysteinämie
• sehr selten Dysfibrinogenämien, disseminierte intravasale Gerinnung, heparininduzierte Thrombozytopenie
• Bemerkung: Bei Kindern und Jugendlichen mit venösen Thrombosen einschließlich zerebraler Sinus- und Venenthrombosen ist der Zusammenhang zwischen der Erstmanifestation einer Thrombose bzw. thromboembolischen Rezidiven und angeborenen thrombophilen Risikofaktoren stärker ausgeprägt als bei Erwachsenen (Kenet et al., 2010; Young et al., 2008).

Malignome: Karzinom, Lymphom, Karzinoid, Leukämie

Hämatologische Erkrankungen: Polyzythämie, Sichelzellanämie, paroxysmale nächtliche Hämoglobinurie, hypochrome bzw. immunhämolytische Anämie, Thrombozythämie

Kollagenosen: Lupus erythematodes, Sjögren-Syndrom (Vidailhet M et al. 1990)

Vaskulitiden: Morbus Behçet, Wegenersche-Granulomatose, Sarkoidose

Sehr selten:

• intrakranielle Hypotension (Liquorunterdrucksyndrom)
• lumbale Liquorpunktion: CVST können mit zeitlicher Verzögerung nach einer Liquorpunktion auftreten. In diesen Fällen nimmt im Gegensatz zum Liquorunterdrucksyndrom der Kopfschmerz im Liegen zu.
• lokal: Schädel-Hirn-Trauma, neurochirurgische Operationen, mechanische Abflussbehinderung durch Tumoren
• Störungen mit venöser Stase: zentralvenöse Katheter, Strangulation, durale arteriovenöse Malformation
• medikamentös-toxische Ursachen: Androgene, Chemotherapeutika, Kortikosteroide, Erythropoetin, Vitamin-A-Überdosierung, aus E. coli gewonnene Asparaginase in Kombination mit Prednison, Drogen
• metabolische Erkrankungen: Diabetes mellitus, Thyreotoxikose, Urämie, nephrotisches Syndrom
• Magen-Darm-Trakt: Leberzirrhose, Morbus Crohn, Colitis ulcerosa
• kardiale Erkrankungen: Herzinsuffizienz, Kardiomyopathie

Lokal infektiös:

• Infektionen im Mittelgesichtsbereich
• Mastoiditis, Otitis media, Tonsillitis, Sinusitis
• Stomatitis, Zahnabszesse
• Hirnabszess, Empyem, Meningitis

Generalisiert infektiös:

• bakteriell: Septikämie, Endokarditis, Typhus, Tuberkulose
• viral: Masern, Hepatitis, Enzephalitis (HSV, HIV), Zytomegalie-Virus
• parasitär: Malaria, Trichinose
• Pilzinfektionen: Aspergillose

In jedem Lebensalter möglich, vor allem im 3. und 4. Lebensjahrzehnt; Frauen sind häufiger betroffen als Männer. 

Leitsymptome sind langdauernde oder wiederholt auftretende Kopfschmerzen, häufig begleitet von neurologischen Ausfälllen wie z. B. Lähmungen oder Empfindungsstörungen wie Taubheitsgefühl, Übelkeit und Erbrechen, Stauungspapille, Sehstörungen, qualitative und quantitative Bewusstseinsstörungen.

DiagnostiK (leitliniengemäß): Bei Verdacht auf eine zerebrale Sinus-/Venenthrombose (CVST) muss unverzüglich eine bildgebende Diagnostik erfolgen.

Die Computertomographie (CT) und Magnetresonanztomographie (MRT), jeweils mit venöser Angiographie, sind als gleichwertig bei der Diagnostik der Sinusthrombosen anzusehen (Wetzel SG et al. 1999). Bei kortikalen Venenthrombosen ist die MRT der CT überlegen. Aufgrund der fehlenden Strahlenbelastung soll die MRT bevorzugt bei jüngeren Patienten sowie in der Schwangerschaft eingesetzt werden (s.a. Selim M et al. 2002).

Ein Screening auf Gerinnungsstörungen zur Prävention von erneuten venösen Thrombosen, zur Reduktion der Mortalität sowie zur Verbesserung des funktionellen Ergebnisses ist empfehlenswert (wird aber nicht generell empfohlen). D-Dimere: Der diagnostische Wert der Testung der D-Dimere wird unterschiedlich beurteilt. Die Zuverlässigkeit der Vorhersage hängt von dem zu untersuchenden Patientenkollektiv ab und ist generell nicht ausreichend, um eine CVST ohne zerebrale Bildgebung  sicher zu diagnostizieren oder – wichtiger noch - sicher auszuschließen (Tanislav et al. 2011). Für Patienten mit isolierten Kopfschmerzen konnte gezeigt werden, dass D-Dimere einen hohen negativen prädiktiven Wert haben, d.h. eine CVST bei negativen D-Dimeren mit einer Sicherheit von 99,8% ausgeschlossen werden kann. Andererseits ist bei positivem D-Dimer-Test die Spezifität in diesem Patientenkollektiv aber mit 33% besonders gering (Alons et al. 2015).

Therapie (gemäß Leitlinie der DGN 2018): Erwachsene Patienten mit CVST sollen in der akuten Phase mit Heparin in einer therapeutischen Dosis behandelt werden, unabhängig davon, ob bereits eine intrakranielle Blutung vorliegt oder nicht.

Orale Antikoagulation: Eine orale Antikoagulation mit einem Vitamin-K-Antagonisten kann für 3 bis 12 Monate gegeben werden zur Prävention einer Rezidiv-CVST und extrazerebraler venöser Thrombosen. Derzeit ist die Datenlage nicht ausreichend, um den Einsatz von direkten oralen Antikoagulanzien (Faktor-Xa-Inhibitoren oder Thrombin-Inhibitoren) für die Behandlung von CVST-Patienten insbesondere in der akuten Phase zu empfehlen.

Thrombolytische Therapie: wird nicht empfohlen bei Patienten mit einer akuten CVST, die ein niedriges Risiko für ein schlechtes klinisches Ergebnis aufweisen.

Operative Dekompression:  Trotz der insgesamt geringen Evidenz wird die operative Dekompression bei Patienten mit CVST, Läsionen des Parenchyms (Stauungsödem und/oder Hämorrhagie) und drohender Einklemmung zur Verhinderung von Todesfällen empfohlen (Raza E et al. 2014).

Steroide sollen aufgrund ihrer prothrombotischen Wirkungen und ihrer fehlenden Wirksamkeit nicht gegeben werden. Ausnahmen sind Patienten mit CVST aufgrund auto-immun entzündlicher Erkrankungen wie z.B. M. Behçet oder systemischer Lupus erythematodes.

Antiepileptische Behandlung: Eine medikamentöse antiepileptische Behandlung sollte bei Patienten mit CVST nur nach stattgehabtem epileptischem Anfall gegeben werden, um erneute epileptische Anfälle zu vermeiden.

Hormonelle Kontrazeptiva: Frauen mit früherer CVST sollten auf die orale Einnahme kombinierter hormoneller Kontrazeptiva verzichten.

Schwangerschaft: Eine frühere CVST stellt wahrscheinlich keine Kontraindikation für eine erneute Schwangerschaft dar. Frauen mit früherer CVST ohne Kontraindikationen für die Anwendung von LMWH sollten in einer erneuten Schwangerschaft/im Wochenbett eine LMWH-Prophylaxe erhalten.

Hinweis: Es besteht bei der CVST kein sicherer Zusammenhang zwischen dem Vorliegen einer hereditären Thrombophilie und der Häufigkeit eines Rezidivs. Die Ergebnisse aus Beobachtungsstudien und Fallkontrollstudien zeigten widersprüchliche Befunde bezüglich der schweren, aber seltenen thrombophilen Gerinnungsstörungen (Antithrombin-Mangel, Protein-C- oder Prothrombin S-Mangel). Der Nachweis einer der häufigen, schwachen Thrombophilien (heterozygote Faktor-V-Leiden-Mutation oder Prothrombin-G20210A-Mutation) war nicht mit dem Auftreten eines zweiten CVST oder einer venösen Thromboembolie an anderer Lokalisation assoziiert (Ferro et al. 2017). Wie auch bei der wesentlich häufigeren Beinvenenthrombose oder der Lungenembolie gibt es keine prospektiven randomisierten Studien, die die Auswirkung eines systematischen Thrombophiliescreenings auf Rezidivhäufigkeit oder gar Mortalität nach CVST untersuchten. In einzelnen Studien wurde dagegen ein schlechteres funktionelles Langzeitergebnis bei Nachweis einer hereditären Thrombophilie nachgewiesen (Lauw et al. 2013; Dentali et al. 2012).

Häufig haben Patienten mit Sinusvenenthrombose eine gute Prognose; daneben kommen aber auch schwere Verläufe mit hoher Letalität vor.

Unlängst wurden einzelne Fälle von Sinusvenenthrombosen sowie von Disseminierte intravasaler Koagulopathie (DIC) im Rahmen der 2020/2021 durchgeführten Covid-Impfkampagne beobachtet (in einem ursächlichen Zusammenhang scheint der Vektor-Impfstoff von Astra Seneca zu stehen). Die ätiopathologischen Zusammenhänge sind derzeit noch ungeklärt - EMA-Mitteilung vom 18.3.2021).

Patienten mit einer Hirnvenen- oder Hirnsinusthrombose müssen stationär behandelt werden, z. B. in einer Stroke Unit. Grundpfeiler der Therapie ist die Hemmung der Blutgerinnung und, bei entzündlicher Ursache, die Gabe von Antibiotika. Sofern keine Komplikationen auftreten, sind die Heilungsaussichten gut.

1. Alons IM et al. (2015) D-dimer for the exclusion of cerebral venous thrombosis: a meta-analysis of low risk patients with isolated headache. BMC Neurol 15:118.
2. AWMF-Leitlinienregister 003/001. Prophylaxe der venösen Thromboembolie (VTE). Stand: 15.10.2015, gültig bis 14.10.2020. http://www.awmf.org/leitlinien/detail/ll/003-001.html.
3. AWMF-Leitlinienregister 065/002. Diagnostik und Therapie der Venenthrombose und der Lungenembolie. Stand: 10.10.2015, gültig bis 09.10.2020. www.awmf.org/leitlinien/detail/ll/065-002.html
4. Dentali Fet al. (2012) D-dimer testing in the diagnosis of cerebral vein thrombosis: a systematic review and a meta-analysis of the literature. J Thromb Haemost 10:582-589.
5. Deutsche Gesellschaft für Neurologie (AWMF-Leitlinie) Zerebrale Venen- und Sinusthrombose 2018  LL 030 098 Zerebrale Venen- und Sinusthrombose 2018 - Deutsche Gesellschaft für Neurologie e. V. (dgn.org)
6. Ferro JM et al. (2017) European Stroke Organization guideline for the diagnosis and treatment of cerebral venous thrombosis – endorsed by the European Academy of Neurology. Eur J Neurol 24:1203-1213.
7. Kenet G et al. (2010) Impact of thrombophilia on risk of arterial ischemic stroke or cerebral sinovenous thrombosis in neonates and children: a systematic review and meta-analysis of observational studies. Circulation121:1838-1847.
8. Lauw MN et al. (2013) Cerebral venous thrombosis and thrombophilia: a systematic review and meta-analysis. Semin Thromb Hemost 39:913-927.
9. Raza E et al. (2014) Decompressive surgery for malignant cerebral venous sinus thrombosis: a retrospective case series from Pakistan and comparative literature review. J Stroke Cerebrovasc Dis 23:e13-22.
10. Selim M et al.(2002) Diagnosis of cerebral venous thrombosis with echo-planar T2*-weighted magnetic resonance imaging. Arch Neurol 59:1021-1026.
11. Tanislav C et al. (2011) Cerebral vein thrombosis: clinical manifestation and diagnosis. BMC Neurol 11:69.
12. Vidailhet M et al. (1990) Cerebral venous thrombosis in systemic lupus erythematosus. Stroke 21:1226-1231.
13. Wetzel SG et al. (1999) Cerebral veins: comparative study of CT venography with intraarterial digital subtraction angiography. AJNR Am J Neuroradiol 20:249-255.
14. Young G et al. (2008) Impact of inherited thrombophilia on venous thromboembolism in children: a systematic review and meta-analysis of observational studies. Circulation 118:1373-1382.