Lipidstoffwechselstörungen/Dyslipidämie E78.9

Lipide (Fette und Fettsäuren) und der Lipidstoffwechsel sind lebensnotwendig für normale Körperfunktionen, sowie Aufbau und Aussehen des Körpers:

• wichtige Energiequelle, Energiespeicherfunktion,
• Schutz- und Stützfunktion,
• Gallensäuren/enterohepatischer Kreislauf, Verdauung, Aufnahme lipidlöslicher Vitamine, Nähr- und Geschmacksstoffe (sekundäre Pflanzenstoffe/Antioxidantien), Elimination von Cholesterin und lipophilen Stoffen und Toxinen.
• Zellstruktur, Aufbau und Funktion von Zellmembranen
• unerläßlich für wichtige zelluläre Funktionen und Signalübertragung (u.a. Leitfähigkeit elektrischer Impulse, Hormonstoffwechsel, Fertilität)
• elementare Rolle bei Immunantwort (angeboren und erworben), Immunmodulation

Daneben sind Lipide und deren Zusammensetzung insb. elementar für Aufbau und Funktion des Gehirns und ZNS sowie der Augen (höchster Lipidanteil; unabdingbar sind für die Organfunktion essentielle mehrfach ungesättigte Fettsäuren (Omega-3, insb. DHA (Docosahexaensäure)); sowie in Form von  Körperspeicherfett oft unterschätzt aber bedeutsam als Organ mit eigener Hormonproduktion und Bedeutung für die Stoffwechselregulation.

Hieraus ergeben sich wichtige Bezüge zu chronischen Erkrankungen insb. kardiovaskuläre, metabolische, neurodegenerative Erkrankungen, chronische Inflammation, Adipositas und Autoimmunerkrankungen, Nephropathie sowie Krebserkrankungen.

Die überragende klinische Relevanz der Lipidstoffwechselstörungen ergibt sich aus den Folgen des kardiovaskulären Risikos aufgrund Erhöhung atherogener Lipoproteine (LDL-C, Triglyceride, Lp(a), daneben häufig zusätzl erniedrigtes HDL mit Entwicklung der Atherosklerose großer und kleiner Gefäße, KHK, pAVK, Karotisstenose mit den Folgen lebensbedrohlicher akuter Ereignisse (MI, Schlaganfall), sowie der Bedeutung bei der Entwicklung der Aortenstenose. Aufgrund des kausalen und kumulativen Lebenszeitrisikos atherogener Lipoproteine (insb. LDL-C, Lp(a)) (Ference BA et al 2018), sind diese auch in der Risikobestimmung und Prävention dieser Erkrankungen bedeutsam (siehe ESC/EAS Leitlinien 2019 und 2025, Mach F et al 2019, Mach F et al 2025). Atherosklerose und Folgen sind global und auch in Deutschland mit 40% der Todesfälle die Todesursache Nr. 1.

Allgemeine Information:

Am Lipidstoffwechsel beteiligte Lipide und Lipidverbindungen kommen aus exogener Zufuhr über die Nahrung und Resorption im Darm und aus endogener Synthese hauptsächlich in der Leber (de novo Cholesterinsynthese, Triglyzeride aus Lipid- und Glukosemetabolismus/Energiestoffwechsel) und sind in der Summe das Ergebis eines komplexen und dynamischen Zusammenspiels von genetischen, interindividuell heterogenen Regulationsmechanismen, Mechanismen des Energiestoffwechsels und Lebensstilfaktoren.

Dyslipidämie/Dyslipoproteinämie bezeichnet jede Art von Verschiebung der Lipidwerte und umfaßt sowohl Erhöhung (z.B. LDL-C, Triglyzeride, Chylomikronen sowie gemischte Formen) als auch Erniedrigung (z.B. HDL-C) der Lipide bzw. Verschiebung des Anteils, Zusammensetzung der Lipoproteine.

Unter Hyperlipoproteinämien oder Hyperlipidämien versteht man allgemein eine erhöhte Konzentration des Cholesterins, der Triglyceride, Chylomikronen bzw. der Lipoproteine mit Verschiebung des relativen Anteils der LDL- bzw. VLDL-Fraktion im Blut.

Lipide sind wasserunlöslich (hydrophob) und können daher im Plasma nur an Proteine gebunden in Form von Lipoproteinen transportiert werden. Diese haben zentrale Bedeutung fūr den Stoffwechsel der Lipide und für das Verständnis von Lipidstoffwechselstörungen.

Die Lipoproteine des Plasmas bestehen aus einem zentralen Kern aus Lipiden (Triglyzeriden, Cholesterin, Cholesterinester) und einer äußeren Hülle aus Phospholipiden und Apolipoproteinen in unterschiedlicher Zusammensetzung). Apolipoproteine und Phospholipidverbindungen dienen daneben der rezeptorvermittelten Aufnahme in die Zelle, sowie der Regulation von Transport und Stoffwechsel über u.a. Enzyminduktion und haben daher eine eigene zentral wichtige Funktion im Lipidstoffwechsel.

Es lassen sich anhand der Dichte, Größe, Zusammensetzung und Gehalt an Lipiden sowie der verschiedenen Apolipoproteine 7 versch. Formen von Lipopoproteinen unterscheiden:

Chylomikronen, Chylomikronen remnants, VLDL, VLDL remnants (IDL), LDL, HDL und Lp (a).

Lipoprotein Klassen (Feingold KR 2024) :

(Lipoprotein; Dichte (g/ml); Größe (nm); haupts Lipid; haupts. Apolipoproteine)

Chylomikronen ; <0.930; 75-1200; geringste Dichte, größte Partikel; haupts. Triglyzeride; Apo B-48, Apo C, Apo E, Apo A-I, A-II, A-IV; Transport von im Darm resorbierten exogenen Nahrungsfetten zu Muskel- und Fettgewebe (Abbau und Freisetzung von Fettsäuren durch Lipoprotein Lipase) Umwandlung zu Chylomikron Remnants. Größe und Triglyzeridgehalt der Chylomikronen ist stark nahrungsabhängig.

Chylomikron Remnants; 0.930- 1.006; 30-80; Triglyzeride, Cholesterol; Apo B-48, Apo E; Aufnahme durch die Leber und weitere Metabolisierung (endogene Synthese) Bildung von VLDL. Chylomikron Remnants sind aufgrund des erhöhten Anteils an Cholesterol pro-atherogen.

VLDL; 0.930- 1.006; 30-80; Triglyzeride; Apo B-100, Apo E, Apo C; Transport von Triglyzeriden von der Leber zu Muskel und Fettgewebe, Freisetzung von FS (Lipoprotein Lipasen) für Energie od. Speicherfett, es entstehen IDL.

IDL; 1.006- 1.019; 25-35; Triglyzeride, Cholesterol; Apo B-100, Apo E, Apo C; weitere Umwandlung zu LDL.

LDL; 1.019- 1.063; 18- 25; Cholesterol; Apo B-100; über LDL Rezeptor Aufnahme haupts. in Leber, Bildung von unreifem HDL durch Leber und Darm und Beginn d. reversen Transportes von Cholesterin.

HDL; 1.063- 1.210; 5- 12; Cholesterol, Phospholipide; Apo A-I, Apo A-II, Apo C, Apo E; Transport von Cholesterin und Phospholipiden aus peripheren Gewebezellen zurück zur Leber (mature HDL) (od. indirekter Rücktransport durch Transfer zu VLDL od. IDL; Ausscheidung von Cholesterol aus Makrophagen und Aufnahme durch HDL u.a. wichtige Rolle bei Entstehung von Atherosklerose; anti-atherogen.

Lp (a); 1.055- 1.085; ~30; Cholesterol; Apo B-100, Apo (a). Funktion noch weitestgehend unbekannt, aber stark atherogen mit stark potenzierendem Effekt auf das kardiovaskuläre Risiko.

Apo-B haltige Lipoproteine (VLDL, TG-reiche Remnantpartikel (IDL) und LDL sowie Lp (a)) haben eine zentrale Rolle bei der Entstehung und Progression der Atherosklerose (insb. Apo B haltige Parikel ≤70nm zu 90% LDL-C) (Ference BA et al 2018, Ference BA et al 2019).

Nach Lipidprofil im Serum (Lipidparameter, die im Serum erhöht oder erniedrigt sind); klinisch zunâchst die einfachste Beschreibung bis eine weitere Klassifizierung anhand weiterer Befunde möglich ist.

isolierte Hypercholesterinämie; LDL-C erhöht ("schlechtes" Cholesterin)

isolierte Hypertriglyceridämie; Triglyzeride (TG) erhöht

gemischte Hyperlipidämie: beides LDL-C und Triglyzeride (TG) erhöht

HDL-C Erniedrigung ("gutes" Cholesterin) (meist in Verbindung mit TG Erhöhung)

HDL-C Erhöhung (siehe auch primäre Störungen des HDL Stoffwechsels)

ggf. zusätzlich oder isoliert Erhöhung des Lp (a)

Nach Ursachen in primäre und sekundäre, sowie gemischte Formen der Dyslipidämien:

Allgemeines: Der ganz überwiegende Anteil der Dyslipidämien tritt als sekundäre oder gemischte  Dyslipidämien auf (siehe unten), d.h. als Folge oder mit Beitrag von Risikofaktoren, Begleiterkrankungen, Medikamenten und negativen Folgen des Lebensstils (körperliche Inaktivität, 'schlechte' Ernährung, Rauchen, übermäßiger Alkoholgenuß). Nur ein sehr geringer Anteil ist isoliert ausschließlich auf primäre Dyslipidämien, d.h. hereditärer, genetischer Ursachen zurückzuführen.

Primäre Dyslipoproteinämien: vorrangig durch hereditäre genetische Veränderungen (defekte Gene) (monogenetisch oder polygenetisch (SNP) verursachte Dyslipidämien; diese treten familiär gehäuft auf; charakteristisch ist allgemein: häufig überdurchschnittlich erhöhte Lipidwerte (unabhängig von Lebensstil), ggf. Xanthome u.a., Familienanamese (z..B Dyslipidämien und/oder gehäuftes bzw. frühzeigiges Auftreten von Folgeerkrankungen z.B. KHK, MI, Stroke, Herztod in der Familiengeschichte bereits bekannt), charakterische Befunde in der Genetik, frühzeitige Diagnose und Pharmakotherapie sind elementar und lebenslang erforderlich, da frühzeitig Atherosklerose und erheblich erhöhtes kardiovaskuläres Risiko mit lebensbedrohlichen Folgen die Prognose bestimmt; Lebenstilmaßnahmen allein meist nicht ausreichend. Dennoch sind Lebensstilfaktoren und der Beitrag von sekundären Ursachen immer mit zu berücksichtigen und wichtiger Teil der erfolgreichen Therapie.

Hierzu gehören: 

Autosomal dominant vererbte Gendefekte des Cholesterinstoffwechsels:

Familiäre Hypercholesterinämie (FH) (häufigste genetisch verursachte Dyslipidämie; betroffene Gene: LDLR (≥90, loss of function LOF), ApoB Defekt (ca 5-10%*), PCSK9 (≤3%, gain of function, GOF**) Folge in allen Fällen verminderte LDL Clearance und erhöhtes LDL-C; Häufigkeit und Ausprägung sind je nach defektem Gen und betroffenen Allelen unterschiedlich ca. 1:250 (vermutlich häufiger) (heterozygot), 1: 1-4 Mio. (homozygot)) meist monogenetisch; (mögl. auch unterschiedliche Gene, heterozygot, d.h. für jeweils ein Allel pro Gen gleichzeitig betroffen) ca. 10-20 fach erhöhtes kardiovaskuläres Risiko mit vorzeitigem Beginn von Atherosklerose und Auftreten schwerwiegenden kardiovaskulären Ereignissen und Tod vergl. mit Normalbevölkerung (Nordestgaard BG et al 2013). Wesentlich für die Schwere der klinische Ausprägung (Höhe der LDL-C) ist, ob heterozygote (weniger starke) oder homozygote (schwere) Form vorliegt, da bei heterozygoten aufgrund eines gesunden Allels noch relativ hoher Restanteil der Funktion vorliegen kann, während bei homozygoten die Rezeptorfunktion bis auf ≤10% verringert sein kann ('dosisabhängige Genwirkung').

 - Homozygote Familiäre Hypercholesterinämie (HoFH) (autosomal dominant; sehr selten (ca.1: 300000 bis 1: 4 Mio.), schwere Ausprägung der Hypercholesterinämie, sehr hohe LDL-C Werte (≥600 mg/dl), da beide vererbten Allele des defekten Gens betroffen (homozygot); LDL-C bereits bei Neugeborenen deutlich erhöht (Neugeborenen-Screening); sehr früher Beginn von Atherosklerose und Risiko für kardiovask. Erkrg. und Folgen (KHK, MI, Schlaganfall) bereits bei Kindern und Jugendlichen möglich. Häufig auch äußere Zeichen Xanthome, Xanthelasmen, Arcus lipoides corneae.

 - Heterozygote Familiäre Hypercholesterinämie (HeFH) (autosomal dominant; häufigere Form (ca. 1:250), weniger schwere Ausprägung LDL-C ≥190 mg/dl da nur ein Allel des defekten Gens betroffen, vorzeitiger Beginn von Atherosklerose und Risiko kardiovaskulärer Erkrankungen (KHK, MI, Schlaganfall) bereits im jungen und mittleren Erwachsenenalter ≤60LJ). Erschwert häufig zusätzlich durch Vorliegen weiterer Risikofaktoren.

Familiäre Kombinierte Hyperlipidämie (FKH) (häufigste kombinierte Fettstoffwechselstörung) zunâchst wurde von autosomal dominater Verebung ausgegangen, folgt jedoch einem komplexeren Verebungsmuster, das noch nicht vollständig geklärt ist; für die genetische Komponente sind mehrere prädisponierende Genvarianten möglich, die das Risiko erhöhen, 'Susceptibility Genes'; Folge: Überprod. von Lipoproteinen (VLDL, LDL-C (ApoB100 erhöht), verminderte Clearance; charakteristisch nicht nur erhöhtes LDL-C sondern auch TG, starkes atherogenes Risiko; häufige Erkrankung (1:100/200) es kann sowohl LDL-C  als auch TG isoliert oder auch beides gemeinsam erhöht sein. Lipidwerte sind sehr variabel und zeigen kein einheitliches Muster (variable Ausprägung der Phänotypen auch innerhalb einer Familie) und sind im Ergebnis stark abhängig vom Zusammenspiel prädisponierender Gene und des individuellen Lebensstil/Umwelt; wichtige und häufige Ursache für verfrühtes Auftreten von Atherosklerose und insb. KHK; häufig gemeinsam mit T2DM,  MetS und Adipositas, wodurch das Risiko prädisponierender Gene durch Lebenstil erheblich verstärkt wird; im Gegensatz zu FH ist eine monogenetische Ursache/Defekt eines einzelnen Genes nicht nachweisbar; Kombination von ApoB≥120mg/dl und TG≥1,5mmol/L (≥133mg/dl) sowie frühzeitige Manifestation von Atherosklerose und CVD in der Familienanamnese sind Hinweise auf FKH. Lebensstilmaßnahmen sind bei FKH sehr wirksam und haben trotz genetischer Prädisposition einen erheblichen therapeutischen Effekt neben der ggf. trotzdem notwendigen Pharmakotherapie aufgrund der multifaktoriellen Pathogenese und Risikoreduktion. 

Autosomal rezessiv vererbte Gendefekte des Cholesterinstoffwechsels:

Allgemeines: Diese sind extrem selten, da immer beide Allele (homozygot) betroffen sein müssen, damit die Krankheit auftritt, d.h. beide Eltern müssen Träger der Genvariante sein und jeweils ein defektes Allel beitragen. Die Eltern sind jedoch gesunde Genträger und erkranken im Gegensatz zu Erkrankungen mit autosomal dominanten Vererbungsmustern selbst nicht.

Abgenzung zu autosomal dominanten Formen der FH: Familienanamnese (Geschwister betroffen, Eltern nicht betroffen da gesunde Genträger (häufiger bei Blutsverwandtschaft od. regional relativ isolierten bzw. kulturell traditionellen relativ genetisch isolierten kleinen Populationen mit 'Founder-Mutationen'), gezieltes molekulargenetisches testen zur Diagnosesicherung und DD (notwendige Gentests belasten nicht das Praxisbudget!).

Autosomal rezessive Hypercholesterolemie (ARH): Defekt am LDLRAP1 Gen (kodiert LDL Receptor Adapter Protein1); Häufigkeit: <1 in 1 X 10⁶ ; verminderte LDL Clearance. LDLRAP1 spielt eine kritische Rolle beim Andocken von LDL-C an den LDLR an der Zelloberfläche und ist wichtig für die Aufnahme von LDL-C aus dem Blut; sehr hohe LDL-C Werte bereits in früher Kindheit, Xanthome und frühe Atherosklerose. LDLR ist intakt und funktionsfähig (Abgrenzung zu atosomal dominater FH).

Sitosterolämie: Defekt am ABCG5/ABCG8 Gen; Häufigkeit: < 1 in 5x 10⁶; verminderte Cholesterol Exkretion, verminderte LDL Clearence; Akkumulation von Phytosterolen im Blut, früh hohes LDL-C, Xanthome, frühzeitige Atherosklerose. Schlechtes Ansprechen auf Statine; Erstlinientherapie mit Ezetimib und Diät, ggf. spez. Labortest auf Phytosterine.

Zerebrotendinöse Xanthomatose (CTX): Defekt am CYP27A1 Gen; Häufigkeit: 3-5 in 1X10⁵; verminderte Umwandlung von Cholesterol in Chenodeoxycholsäure (CDCA) und Cholsäure (Störung der Gallesäuresynthese, Sterinspeicherkrankheit, Akkumulation von Cholestan aufgrund Enzymdefekt) Folge: Cholesterin und Cholestera​​​​​​anablagerungen in Gefäßen und Hirngewebe, LDL-C Werte häufig nicht erhöht, Cholestan im Blut erhöht, tendinöse Xanthome, dazu später progrediente neurologieche auch neuropsychiatrische Symptome (ab ca.20. LJ?), sehr früh Katarakt bds., neonatale Cholestase und Diarrhö, Lebefunktionsstörung; frühe Diagn. entscheidend: massenspektroskopische Urin-Analyse ermöglicht fühe Diagnose! MRT, Molekulargenetik, Th.: Ersatz von Chenodesoxycholsäure oder Cholsäure, frühe Th. entscheidend, verhindert schwerwiegende neurologische und kardiovaskuläre Spätfolgen!

Lysosomaler Saure Lipase Mangel (LAL-D): Defekt am LIPA Gen (≥310 loss of function Mutationen) Folge: Mangel des Enzyms Lysosomale Saure Lipase (LAL) gestörter Triglycerid (TG)- und Cholesterinabbau und Ablagerung von TG und Cholesterin in Leber, Gefäßen und anderen Organen mit variabler Ausprägung (assoziiert mit progredienter Leberfunktionsstörung, Fibrose und Zirrhose) und hoher Morbidität und Mortalität; Häufigkeit: sehr selten ca. 1: 4 bis 30 X 10⁴ (unklar); aufgrund Enzymmangel vermindete Hydrolyse von Cholesterolestern und Triglyceriden. (adulte leichtere Form:  Cholesterinesterspeichererkrankung; infantile frühe schwere Form: Wolmann Krankheit) (Feingold KR 2024). Therapie: Enzymersatztherapie (EET) mit Sebelipase alfa (Kanuma®), ergänzt durch unterstützende Maßnahmen: stark fettreduzierte Ernährung ggf. pharmakologische Lipidsenkung (nur sehr begrenzt wirksam), Lebertransplantation.

Autosomal dominant vererbte Gendefekte des Trigyceridstoffwechsel:

Erkrankungen mit klassisch autosomal dominantem monogenen Verebungsmuster gibt es im Triglyceridstoffwechsel im Gegensatz zum Cholesterinstoffwechsel nicht. 

Familiäre Kombinierte Hyperlipidämie (FKH) eine häufige Hyperlipidämie, bei der es neben LDL-Erhöhung auch zu TG Erhöhung kommen kann wird nach neueren Erkenntnissen nicht mehr als klassische monogenegische Erkrankung mit autosomal dominatem  Vererbungsmuster angesehen (siehe oben unter autosomal vererbte Gendefekte.

Familiäre Hypertriglyceridämie (FHTG): wird als polygenetisch angesehen, als Auslöser spielen sekundäre Faktoren (Lebensstil, Adipositas u.a. andere chron. Erkrankungen eine wesentliche Rolle). Die TG Werte sind mäßig erhöht (ca. 150 bis 500 mg/dl).

Autosomal rezessiv vererbte Gendefekte des Triglyceridstoffwechsels:

Familiäres Chylomikronämie Syndrom (FCS): sehr seltene autosomal rezessiv vererbte Erkrankung; ca. 1:300000; biallele pathogene Varianten möglich in Lipoprotein Lipase (LPL), Apo C-II, Apo A-5, Glycosylphosphatidylinositol-anchored High-Density Lipoprotein–binding protein 1 (GPIHBP1) oder Lipase Maturation Factor 1 (LMF1) defekte Varianten in LPL sind am häufigsten mit ca 60-80% (homozygous oder kombinierte (compound) heterozygot für zwei defective LPL Allele) (Feingold KR 2025).

Seltene primäre Störungen aufgrund von Gendefekten des HDL Soffwechsels:

mit HDL-Erniedrigung:

• Lecithin-Cholesterin-Acyl-Transferase-Mangel

• Tangier Krankheit

mit HDL-Erhöhung 

• familiäre Hyperalphalipoproteinämie

Sekundäre (erworbene) Dysliporoteinämien treten in der Folge bzw. in Begleitung anderer Erkrankungen, sowie Medikamentenwirkun (s.u.) und/ oder Lebensstilfaktoren (Fehlernährung, übermäßiger Alkoholkonsum, Bewegungsmangel/körperlicher Inaktivität) auf.

Daneben gibt es häufig gemischte primäre und sekundäre Formen, d.h. zur primären Dyslipidämie kommt zusätzlich ein Beitrag sekundärer Ursachen oder genetische Veranlagung trifft auf zusätzliche begünstigende sekundäre Faktoren wie chron. Erkrankungen bzw. 'schlechten Lebensstil' und beides wirkt zusammen

Ein grošer Teil der Patienten mit einer Form der Hyperlipidämie (Hypercholesterinämie und/oder Hypertriglyzeridämie) weisen eine Kombination aus primärer Form d.h. genetischer Prädisposition (genetische Polymorphismen) und sekundären Faktoren (ungünstigen Lebensstilfaktoren, Begleiterkrankungen und als Folge von Medikamentenwirkung) auf.

Sekundäre Dyslipoproteinämien lassen sich durch Lebensstilmaßnahmen d.h. Ernährungsumstellung, ausreichend körperliche Aktivität, Verzicht auf Alkohol und Rauchen, sehr gut beeinflussen. Lebensstilfaktoren bilden daher die Grundlage der lipidsenkenden Therapie. Die Indikation zur medikamentösen Behandlung erfolgt individuell risikoadaptiert entsprechend der aktuell geltenden Leitlinien siehe hierzu Dyslipidämie/Behandlungsoptionen.

Eine weiter wichtige Grundlage der Behandlung ist daneben die Behandlung von ursächlichen Begleit- und Grunderkrankungen (insb. Adipositas, Typ2DM, CKD, Hypothyreose u.a.)

nach der Klassifikation nach Fredrickson basierend  auf dem Profil der Verschiebung der Lipoproteinfraktion (historisch theoretisch) bedeutsame Einteilung aus den 1960er Jahren, die im klinischen Alltag kaum noch Bedeutung hat, da das Lipidprofil und nicht die Lipoproteinfraktionen Grundlage der Diagnostik im klinischen Alltag ist; neuere Erkenntnisse wie HDL und Lp(a) und Ursachen (primär genetisch und/oder sekundär) sind in der Klassifikation nicht berücksichtigt aber von sehr wesentlicher klinischer und therapeutischer Relevanz.

Typ I: Erhöhung der Chylomikronen (selten) Folge: schwere Hypertriglyzeridämie

Typ IIa: Erhöhung des LDL-C; hohes Gesamtcholesterin

Typ IIb: Erhöhung LDL and VLDL (gemischte Hyperlipidämis).

Typ III: Erhöhung VLDL remnants, Folge: hohes Gesamtcholesterin und hohe Triglyzeride.

Typ IV: Erhöhung VLDL, verursacht hohe Triglyzeride.

Typ V: Erhöhte Chylomikronen und VLDL, Folge: schwere Hypertriglyzeridämie.

Für die Einteilung nach ICD siehe ICD Fettstoffwechselstörungen

Laut Ergebnisse einer Metaanalyse aus ≥200 Populationsstudien weltweit  (Ballena-Caicedo et al 2025):

Häufigkeit: 1 von 3 Menschen von Dyslipidämie betroffen weltweit. 

Epidemiologische Veränderungen in den letzten Jahren (2000-2025):

reiche Industrienationen verzeichnen nach langanhaltendem Anstieg einen geringfügigen Rückgang von durchl. Cholesterinwerten (med. Maßnahmen) kaum Veränderungen der TG Werte;

Mittlerer Osten, Lateinamerika und Asien (wachsende Industrialisierung) verzeichnen hingegen einen deutlichen Anstieg der mittleren Cholesterinwerte, sowie Anstieg der TG Werte (veränderte Ernährungsgewohnheiten und vermehrt Bewegungsarmut im Lebensstil), insb. Städte zeigen erhebliche Zunahme ungesunder Lipidwerte aufgrund der Zunahme von westlichen Lebensgewohnheiten mit stark verarbeiteten Lebensmitteln, Süßwaren, zuckerhaltigen Softdrinks und tierischen Produkten.

Prävalenz zeigt insgesamt starke regionale Unterschiede (.B. Ost- und Westeuropa), sowie Alters- und Geschlechtsunterschiede (Ballena-Caicedo et al 2025).

Deutschland findet sich laut dieser Metaanalyse global auf Platz 2 hinter Litauen für hohes LDL-C (58,70%) (Es spielt hier wohl, neben der Genetik, der ungebrochen extrem starke Einfluß von Auto-, Fleisch- und Süsswarenindustrie auf unseren Lebensstil eine Rolle, die wohl unsere guten Vorsätze immer wieder zunichte macht oder schon im Keim erstickt! Anm. der Autorin).

Grundsätzlich und auch in Deutschland werden Fettstoffwechselstörungen viel zu spät, meist erst bei akuten kardiovaskulären Ereignissen (MI, Stroke u.a.) diagnostiziert. Durch frühzeitige regelmäßige Kontrolle der Blutfettwerte (z.B. bei Vorsorgeuntersuchungen, gezieltes Screening) könnte das Risiko frühzeitig erkannt und adressiert werden (siehe Dyslipidämien/Behandlungsoptionen) werden. Hierdurch wären eine Vielzahl von schwerwiegenden Erkrankungen und Todesfällen vermeidbar!

Nicht nur werden Lipidstoffwechselstörungen nicht ausreichend oder zu spät diagnostiziert, sie werden auch unzureichend behandelt. Nur ca. 1/3 der erkannten Fälle erhält eine ausreichende lipidsenkende Therapie (Referenz ...). Bei Hochrisikopatienten sind es laut DA VINCI Studie (europaweit) sogar nur 16-19% der Patienten, die eine leitliniengerechte risikoadaptierte lipidsenkende Kombinationstherapie erhalten um die strengen Zielwerte zu erreichen (Referenz...).

Global geht der Trend weg von der bisher vorherrschenden Hypercholesterinämie in Richtung vermehrter Hypertriglyzeridämie in Kombination mit vermindertem HDL-C, typischerweise assoziiert mit extrem zunehmender Häufigkeit von Übergewicht/Adipositas, Insulinrestistenz, MetS und T2DM. Auch weiterhin besteht daher ein erhebliches pro-atherogenes Risiko und ungebrochen ein erhebliches Risiko für schwerwiegende kardiovaskuläre Erkrankungen, das dringend durch weitergehende Interventionen im Bereich Prävention und Public Health adressiert werden muß (Ballena-Caicedo et al 2025).

Fundamentale Basisdiagnostik ist das Lipidprofil in der Labordiagnostik, da Fettstoffwechselstörungen meist bis zum Auftreten von schwerwiegenden Folgen wie symptomatische KHK, MI, pAVK und Schlaganfall typischerweise keine klinischen Symptome zeigen (versteckte, progrediente, chronische Erkrankung).

Bestimmung des vollständigen Standard Lipidprofils:

• spätestens bei Vorliegen kardiovaskulärer Erkrankung,
• anamnestischen Hinweisen,
• typischen äußeren Zeichen (z.B. Xanthome, Arcus lipoides corneae),
• Vorliegen typischer chron. Begleiterkrankungen (u.a. DM, CKD),, sowie bei
• Vorliegen weiterer kardiovaskulärer Risikofaktoren und Ursachen für das Vorliegen sekundärer Hyperlipidämien (Adipositas u.a., positiver Familenanamnese für kardiovaskuläre Erkrankungen).

aber daneben auch wichtige zentrale Rolle bei ' gesunden' Personen

• zur Früherkennung und Prävention bei Vorsorgeuntersuchungen (z.B. bei Erwachsener im Rahmen der Vorsorge 35+ und bereits bei Kindern und Jugendlicher bei Verdacht auf FH bzw. familiäre Vorbelastung; Neugeborenenscreening ist derzeit in der Diskussion aber nur vereinzelt in der Projektphase).

im Rahmen der Behandlung und Therapieanpassung:

• Leitliniengemàß erfolgt die Primär- und Sekundärprävention kardiovaskulärer Erkrankungen, u.a. anhand Risikoklassifikation des 10 Jahres- Risiko und Festlegung von Therapiezielwerten mithilfe des LDL-C Wertes (LDL-C Zielwerte, siehe Dyslipidämie/Behandlungsoptionen) (Mach F et al 2019, Mach F et al 2025).

Labor:

Standard-Lipidprofil: Gesamtcholesterin (TC), LDL- C und HDL-C, Triglyceride (TG) (TG ggf. nüchtern)/

ggf. erweitertes Profil mit direkter Bestimmung von Apo-B bei stark erhöhten TG Werten, DM, MetS, Adipositas oder sehr geringen LDL-C Werten (gem. ESC Leitlinen 2019, Mach F et al 2019); ApoB Bestimmung ist genauer als non-HDL-C daher vorzuziehen.

Lp (a) Bestimmung sollte einmalig im Leben möglichst frühzeitig erfolgen.

Methodisches:

direkte enzymatische Messung der Werte ist der Berechnung mithilfe der Friedewald-Formel vorzuziehen.

Gesamtcholesterin (Total Cholesterol, TC) ist ungenau, da es sowohl LDL-C und  (atherogenes Cholesterin) als auch HDL-C ('gutes' nicht-atherogenes Cholesterin) beeinhaltet.

non-HDL-C Berechnung aus Gesamtcholesterin (TC): Gesamtcholesterin (TC) - HDL-C  (reflektiert Cholesterin Beladung aller atherogener ApoB-haltiger Lipoproteine, einschl. TG-reicher VLDL und Remnants).

Apo-B Bestimmung ist ebenfalls direkt möglich, gemessen wird der gesamte ApoB Gehalt (alle atherogenen Lipoproteine/ Partikel), Messwerte reflektieren wesentlich ApoB-100, da ApoB48≤1%.

Lp(a) Bestimmung ist direkt mit Assay möglich (Standardisierung/Vergleichbarkeit der Messgrößen nmol/L bzw. mg/dl beachten! Messgrößen sind nicht direkt vergleichbar/umrechenbar, Beurteilung des Wertes ist nur mit Vorliegen der Messgröße möglich!)

Patienten müssen nicht unbedigt nüchtern sein, jedoch eingeschränkte Beurteilbarkeit bei hohen TG Werten und TG Werte können nahrungsabhängig stark schwanken (TG daher vorzugsweise nüchtern).

Normwerte für Lipide/Lipoproteine (für gesunde Menschen ohne Risikofaktoren):

Gesamtcholesterin (TC):  <200 mg/dl (<5,2 mmol/l)

LDL-C: <116 mg/dl (<3,0 mmol/l)

HDL-C: mind. >35 mg/dl (>0,9 mmol/l), bei Männern >40 mg/dl (1,0 mmol/l) und bei Frauen >50 mg/dl (1,3 mmol/l)

Triglyceride (TG): <150 mg/dl (<1,7 mmol/l)

Lp(a): ≤50mg/dl (125 nmol/L)

wichtig: bei Vorliegen weiterer Risikofaktoren (z.B. Rauchen, Adipositas, u.a.) und/oder chron. Erkrankungen (z.B. T2DM, MetS, Hypetonus, CKD, Atherosklerose, kardiovaskulären Erkrankungen/Ereignissen (KHK, MI, Stroke, pAVK u.a) und Vorliegen von FH gelten diese LDL-C Werte nicht! es erfolgt individuelle Risikoeinschätzung und Anwendung strengerer risikoadaptierter LDL-C Zielwerte nach ESC Leitlinien 2025 (Mach F et al 2025). (siehe hierzu auch Dyslipidämien/Behandlungsoptionen)

Es gelten Folgende risikoadaptierte LDL-C Zielwerte (anzustrebende risikoadaptierte Werte nach definierter standartisierter Risikoeinschätzung des 10 Jahres Risikos kardiovaskulärer Ereignisse gem. ESC Leitlinien-update von 2025 (Mach F et al 2025), zur Definition der Risikoklassen und möglichen Therapieoptionen siehe ebenfalls Dyslipidämie/Behandlungsoptionen) als Grundlage der Diagnose und für die Therapieentscheidung:

bei extrem hohem Risiko: LDL-C Zielwert ≤1mmol/l (≤40mg/dl) (zusätzliche Risikokategorie (Klasse IIb Empfehlung) bei besonders gefährdeten Pat mit ASCVD plus wiederholten Ereignissen trotz maximal verträglicher Statintherapie, sowie multivaskuläre ASCVD Manifestation (KHK, Karotis, pAVK)

bei sehr hohem Risiko: LDL-C Zielwert ≤1,4 mmol/l (≤55mg/dl)

bei hohem Risiko: LDL-C Zielwert ≤1,8 mmol/l (≤70mg/dl)

bei moderatem Risiko: LDL-C ≤2,6 mmol/l (≤100mg/dl)

bei geringem Risiko: LdL-C ≤3 mmol/l (≤116mg/dl)

weitergehende Diagnostik: (z.B bei erhöhten Werten, chron. Grunderkrankungen, Risikofaktoren):

zusätzl. Laborparameter entsprechend Anamnese und Klinik zusätzl. im Hinblick auf sekundäre Ursachen und Risikofaktoren bzw. bereits manifester Symptomatik kardivaskulârer Folgen.

bei Hinweisen auf primäre Hyperlipidämie/genetische Ursachen (sehr stark überhöhte od. stark ūberhöhte Werte für LDL-C und/oder Triglyzeride, äußere Zeichen bzw Familienanamnese) sollte den Patienten zusätzlich die Möglichkeit einer genetische Untersuchung angeboten werden.

daneben grundsätzlich immer Anamnese einschließlich Familienanamnese; kardiovaskuläres Risikoprofil; metabolische, endokrinologische, nephrologische u.a. Begleiterkrankungen; Ernährungs- und Bewegungsprofil.

allgem. körperliche Untersuchung, insb. auch BMI, äußerliche Zeichen für Dyslipidämie (Xantome, Xantelasmen, Archs lipoides) dokumentieren, ggf. Oberbauchsono der Leber, ggf. kardiologische, nephrologische Diagnostik.

Risikoklassifikation, Behandlungsgrundlagen und Indikation zur medikamentösen Therapie entsprechend der neuesten Leitlinien der European Society of Cardiology/Deutsche Gesellschaft für Kardiologie (ESC/DGK) siehe Dyslipidämie/Behandlungsoptionen (Pharmakologie/Toxikologie).

• Cholesterinreduzierende Diät: Gesamtfettreduktion, pflanzliche, linolreiche Fette bevorzugen (Leinsaat, Rapsöl, Olivernöl); Cholesterineinschränkung (tierische Fette meiden, Fleisch nur in geringen Mengen möglichst aus Ökohaltung und nicht verarbeitet; Eier: sehr stark abhängig von der Haltungs- und Fütterungsform, daher Bio-Eier bevorzugen!), Ballaststoffe (binden Nahrungsfette im Darm und haben wichtige Funktion für das Darmmikrobiom und Lipidstoffwechsel) daher Vollkornprodukte, Hülsenfrüchte (Linsen, Erbsen), Kleie, Obst und Gemüse (mit Schale) bevorzugen, Fisch mit Omega-3-Fettsäuren.
• Triglyzerinreduzierende Diät: Lebensstilfaktoren sind sehr wichtig und sehr effektiv in der Reduktion der Triglyzeride: Gesamtfettreduktion, Alkoholkarenz, pflanzliche, linolreiche Fette bevorzugen, wenig Zucker, viele kleine Mahlzeiten, ballastoffreiche Ernährung, keine stark verarbeiteten Lebensmittel und nur sehr wenig tierische Fette; viel Bewegung d.h. zu Fuß gehen, Radfahren, moderater Ausdauersport um Fettverbrennung zu verstärken!

   *Familiärer ApoB 100 Defekt (autosomal dominant, selten 1:1000 (heterozygot), 1:4 Mio (homozygot); nur ca. 5% Ursache der FH, funktionsfähiges ApoB 100 ist notwendig für Bindung und Endozytose durch LDLR an der Zelloberfläche, LDLR ist voll funktionsfähig.

   **PCSK9 GOF erhöhte PCSK9 Aktivität mit verstärkter Bindung und Abbau des LDLR und hierdurch verringertes Recycling und verringete Anzahl des LDLR an der Zelloberfläche, LDLR ist voll funktionsfähig. Wesentlich häufiger sind interessanterweise Loss of Funktion LOF Mutationen des PCSK9 Gens in der Bevölkerung, die sich für den Träger sehr vorteilhaft auf den Lipidstoffwechsel mit vermehrter Elimination von LDL-C und stark verringertem kardiovaskulären Risiko auswirken, Entdeckung der Mutation war Grundlage der Entwicklung  der PCSK9 Inhibitoren zur Pharmakotherapie der Hypercholesterinämie (Grejtakova D et al 2025).

Für Diagnostik notwendige molekulargenetische Untersuchungen werden durch die GKV in vollem Umfang übernommen und belasten nicht das Praxisbudget!

Dies gilt sowohl für die Untersuchung der Indexperson ((Patient/in) als auch für nahe direkt verwandte Personen (Kaskadentestung) zum Nachweis oder Ausschluß des Vorliegens der genetischen Defekte.

Voraussetzung für die Notwendigkeit der molekulargenetischen Ungersuchung ist ein begründeter, nachvollziehbarer Verdacht des Vorliegens einer genetischen Ursache fûr die Dyslipidämie, z.B extrem hohe Lipidwerte, typische äußerliche Anzeichen (Xanthome, Xanthelasmen, Arcus lipoides, u.a.), entsprechend positive Familienanamnese. (die Untersuchung ist nur sinnvoll im klinischen Kontext zur Bestätigung einer Verdachtsdiagnose (gezieltes Testen) und nicht als generelles Screening oder Ausschlußmethode)

Die Untersuchung muß unter Einhaltung der gesetzlichen Bestimmungen erfolgen (Gendiagnostik Gesetz GenDG); mind. unterschriebene Einwilligung ggf. humangenetische Beratung.

In der Regel ist nur eine einfache Blutentnahme erforderlich, die dann in ein zertifiziertes Fachlabor versendet wird (Überweisungsschein für Labordiagnostik Muster 10; für zusätzl ggf. notwendige humangenetische Beratungsleistungen gilt der normale Überweisungsschein für ärztliche Leistungen).