Kongenitales und infantiles nephrotisches Syndrom

Bereits ab Mitte der 80er Jahre des letzten Jahrhunderts wurde eine intensivmedizinische Therapie mit anschließender Nierentransplantation als die Behandlungsmethode der Wahl für schwer erkrankte Säuglinge festgelegt (Hölttä 2020).

S. a. kongenitales nephrotisches Syndrom

Das kongenitale und infantile nephrotische Syndrom ist definiert als eine Trias von Proteinurie > 200 mg / mmol Kreatinin, Hypoalbuminämie und Ödemen (Reynolds 2019). Es tritt typischerweise zwischen dem 4. – 12. Lebensmonat auf (Dötsch 2017).

S. a. kongenitales nephrotisches Syndrom

Das kongenitale und infantile nephrotische Syndrom zählt neben dem kongenitalen nephrotischen Syndrom zu einer Sonderform des nephrotischen Syndroms. Eine Differenzierung zwischen beiden Erkrankungen ist lediglich anhand des Erkrankungsalters möglich (Dötsch 2017).

S. a. kongenitales nephrotisches Syndrom

Die Inzidenz des kongenitalen nephrotischen Syndroms vom finnischen Typ liegt weltweit bei 0,5 – 1:100.000, in Finnland jedoch bei 1:10.000 (Manski 2024). Zur Inzidenz des juvenilen NS liegen mir keine speziellen Zahlen vor.

Ursächlich spielen hauptsächlich Mutationen des NPHS2- Gens eine Rolle (Manski 2024), seltener NPHS1 (Schwenger 2014).

S. a. kongenitales nephrotisches Syndrom

Der genetische Defekt betrifft in erster Linie das Protein Nephrin. Dieses ist für den Aufbau der Schlitzmembran von großer Bedeutung (Keller 2002).

Durch die Proteinurie kommt es zu:

1. Albuminurie
2. Ödemen
3. Hypoalbuminämie
4. Hyperlipidämie
5. Erhöhter Thrombozytenaggregation
6. Verlust an Mineralien und Vitaminen mit Mangelernährung und erhöhter Infektionsgefahr
7. Verlust von Schilddrüsen- bindendem Globulin im Urin mit Auftreten einer Hypothyreose (Jain 2023)

Das kongenitale und infantile nephrotische Syndrom manifestiert sich typischerweise erst nach dem 3. Lebensmonat bis hin zum maximal 12. Lebensmonat (Herold 2018).

Bei einer früheren Manifestation der Erkrankung (innerhalb der ersten 3 Lebensmonate) spricht man von einem sog. kongenitalen nephrotischen Syndrom. Beiden Syndromen liegen unterschiedliche Erkrankungen vor:

• Diffuse mesangiale Sklerose
• Kongenitales nephrotisches Syndrom vom finnischen Typ
• Angeborene Syphilis, Toxoplasmose, Röteln, HIV, Zytomegalie
• Idiopathische nephrotisches Syndrom
• Galloway- Syndrom
• Quecksilberintoxikation (Keller 2010).

Das Hauptmerkmal der Erkrankung stellt ein erheblicher Austritt von Plasmaproteinen dar (AbuMaziad 2021).

Die Säuglinge entwickeln ab dem 3. Lebensmonat aufgrund der hohen Proteinurie Ödeme (Keller 2010).

Im weiteren Verlauf kommt es unbehandelt zwischen dem 3. und 8. Lebensjahr zu einer terminalen Niereninsuffizienz (Keller 2010).

Es finden sich zusätzliche Symptome wie z. B.:

• Schlechter Ernährungszustand
• Schilddrüsenunterfunktion
• Thromboembolische Komplikationen
• Hypogammaglobulinämie (Keller 2010).

Auffällig sind in erster Linie die im Säuglingsalter auftretenden Ödeme und die Gedeihstörung (Manski 2024). Sonografisch zeigt sich eine für die Erkrankung typische Veränderung der Nieren (s. u.) (Hofmann 2005).

Die früher eingesetzte invasive Nierenbiopsie zur Diagnostik ist somit heutzutage nur selten erforderlich (Boyer 2021), sie empfiehlt sich ausschließlich bei unklaren Fällen (Manski 2024).

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Sonografie

Sonografisch zeigt sich eine deutliche Vergrößerung der Nieren, diese weisen gegenüber der Leber eine erhöhte Echogenität auf (Hofmann 2005).

• Große glomeruläre Proteinurie
• Hypalbuminämie
• Normale Komplementspiegel (Schwenger 2014)

Eine weitere Form des juvenilen NS stellt histologisch die diffuse mesangiale Sklerose dar. Man findet bei dieser Erkrankung bei etwa 30% der Betroffenen einen Pseudohermaphroditismus masculinus und / oder einen Wilms- Tumor. Dieses Syndrom wird auch als Denys-Drash-Syndrom bezeichnet (Claßen 2024). Der Vererbungsmodus ist autosomal dominant, es liegt eine Mutation des NPHS1 Gens (11p13) vor (Dötsch 2017).

S. a. kongenitales nephrotisches Syndrom

Kongenitales nephrotisches Syndrom (dieses tritt typischerweise in den ersten 3 Lebensmonaten auf [Herold 2018]).

Die betroffenen Patienten sind anfällig für:

• Hämodynamische Störungen
• Thrombosen
• Infektionen
• Wachstumsstörungen
• Nierenversagen (Boyer 2021)

Es empfiehlt sich, die Kinder mit juvenilem NS so rasch wie möglich an eine spezialisierte pädiatrische Nephrologie- Einheit zu überweisen (Boyer 2021).

Die Behandlung besteht in:

• Guter Ernährung
• Albumininfusionen
• Ein- oder beidseitige Nephrektomie kann bei schwerer Proteinurie erforderlich werden
• Medikamentöse Therapie der Ödeme
• Nierentransplantation bzw. Dialyse (Manski 2024)

Typisch beim kongenitalen infantilen nephrotischen Syndrom findet sich eine Therapieresistenz auf Glukokortikoide (Dötsch 2017). Immunsuppressiva sind ebenso unwirksam (Manski 2024).

Um die Eiweißausscheidung über die Niere zu verringern, können ACE- Hemmer und Indometacin eingesetzt werden (Jain 2023).

Eine eventuell vorliegende Hypothyreose sollte mit 6,25 bis 12,5 mcg begonnen werden und dann dem TSH- Wert angepasst werden (Jain 2023).

Zur Antikoagulierung empfehlen sich Aspirin oder Dipyridamol (Jain 2023).

Speziell zum juvenilen NS finden sich keine Hinweise zur Prognose.

Beim kongenitalen nephrotischen Syndrom betrug laut einer finnischen Studie die mittlere Überlebenszeit in den Jahren 1965 – 1973 lediglich 7,6 Monate. Später wurde ein aggressives Behandlungsschema mit früher Nephrektomie, Transplantation und Dialyse eingesetzt. Dadurch zeigten über 90 % der so behandelten Kinder ähnliche Gesamtüberlebensraten wie andere transplantierte Kinder (Boyer 2021). Die Transplantatüberlebensrate liegt bei >. 80 % (Jain 2023).

Die Prognose eines CNSs, das infektiös verursacht wurde, hingegen ist gut (Jain 2023)

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3. Claßen M, Sommerburg O (2024) Klinikleitfaden Pädiatrie. Elsevier Urban und Fischer Verlag 318-319
4. Dötsch J, Weber L T (2017) Nierenerkrankungen im Kindes- und Jugendalter. Springer Verlag Deutschland 92-94
5. Geiger H, Jonas, Lenz, Kramer (2003) Nierenerkrankungen: Pathophysiologie, Diagnostik und Therapie. Schattauer Verlag Stuttgart 139 - 140
6. Herold G et al. (2018) Innere Medizin. Herold Verlag 632
7. Hölttä T, Jalanko H (2020) Congenital nephrotic syndrome: is early aggressive treatment needed? Yes. Pediatr Nephrol. 35 /10 1985 – 1990
8. Hofmann V, Deeg K H, Hoyer P F  (2005) Ultraschalldiagnostik in Pädiatrie und Kinderchirurgie: Lehrbuch und Atlas. Georg Thieme Verlag Stuttgart New York 460
9. Jain J B, Chauhan S (2023) Congenital nephrotic syndrome. StatPearls Treasure Island PMID: 34283424. Bookshelf ID: NBK572058
10. Kasper D L, Fauci A S, Hauser S L, Longo D L, Jameson J L, Loscalzo J et al. (2015) Harrison‘s Principles of Internal Medicine. Mc Graw Hill Education
11. Keller C K, Geberth S K (2010) Praxis der Nephrologie. Springer Verlag Berlin / Heidelberg 52 – 53
12. Manski K (2024) Urologielehrbuch.de Kongenitales nephrotisches Syndrom. doi: https://www.urologielehrbuch.de/kongenitales_nephrose_syndrom.html
13. Reynolds B C, Oswald R J A (2019) Diagnostic and Management Challenges in Congenital Nephrotic Syndrome. Pediatric Health Med Ther. 157 - 167

14. Schwenger V (2014) Klinikleitfaden Nephrologie. Elsevier Urban und Fischer Verlag Deutschland 364

15. Speer C P, Gahr M, Dötsch J (2018) Pädiatrie. Springer Verlag Deutschland 630