Hyperlipidämie Behandlungoptionen/Pharmakologie

Grundlagen des Behandlungskonzeptes:

Notwendigkeit zur Behandlung: gesicherter Zusammenhang zwischen Hyperlipidämie und Entstehung von Atherosklerose (KHK, Karotisstenose, pAVK) sowie schwerwiegender kardiovaskulärer Ereignisse (MI, Schlaganfall, peripherer Gefäßverschluß, Tod) (Ference BA et al 2017, Ference BA et al 2018).

Risikoeinschätzung des Ausgangsrisikos, sowie der LDL-C Wert als Zielgröße (Behandlungsziel Risikoreduktion) nehmen bei der Behandlungsplanung eine Schlüsselstellung ein.

Risikoeinschätzung:

bei Personen ohne bestehende kardiovaskuläre atherosklerotische Erkrankungen (ASCVD) anhand von Risikofaktoren mithilfe von SCORE2/SCORE2-OP und Einordnung des Ergebisses entspr. ESC Klassifikation der Risikokategorien (siehe unten).

bei bereits bestehenden kardiovaskulären Erkrankungen ggf. Endorganschäden besteht bereits von vornherein ein hohes oder sehr hohes Risiko (siehe ESC Klassifikation der Risikokategorien).

nach akutem kardiovaskulären Ereignis (MI, ACS, Schlaganfall, akuter peripherer Gefäßverschluß) besteht von vornherein ein sehr hohes bis extrem hohes Risiko (siehe ESC Klassifikation der Risikokategorien).

Klassifikation der Risikokategorien entsprechend ESC Leitlinien 2025 (Mach F. et al 2025):

Extrem hohes Risiko:

• wurde als zusätzliche Kategorie in die Risikoeinschätzung aufgenommen, um bei Patienten mit wiederholten akuten Ereignissen (akutes Koronarsyndrom, MI, Schlaganfall, akuter peripherer Gefäßverschluß) unter maximal tolerierter Statintherapie eine verbesserte Risikeinschätzung und Behandlung zu ermöglichen.

Sehr hohes Risiko bei Vorliegen eines der folgenden Faktoren:

• dokumentierte ASCVD entweder klinisch oder in der Bildgebung (d.h. in der Vorgeschichte akutes Koronarsyndrom (MI oder instabile Angina), chronische Koronarsyndrome, koronare Revaskularisation (PCI, CABG, andere arterielle Revaskulasisationsverfahren), Schlaganfall, TIA, pAVK.
• dokumentierte Anzeichen von ASCVD in der Bildgebung: d.h. alle Zeichen für erhöhtes Risiko für ein Ereignis z.B. signifikante Plaque in Koronarangio oder koronar CT oder im Ultraschall der Karotis- oder Femoralarterien oder erhöhter CAC Score im CT.
• DM mit Endorganschaden oder mind. 3 Hauptrisikofaktoren oder Typ1 DM mit frühem Krankheitsbeginn und langer Krankheitsdauer (≥20J.)
• schwere CKD (eGFR ≤30 ml/min)
• ein errechneter SCORE2/SCORE2-OP von ≥20% 
• FH mit ASCVD oder mit einem weiteren Hauptrisikofaktor (z.B. art. Hypert., DM, CKD, Adipositas, Hypertriglyc., Rauchen, Bewegungsmangel, Fehlernährung).

Hohes Risiko bei Vorliegen eines der folgenden Faktoren:

• stark erhöhter einzelner Risikofaktor insb. TC (Triglyceride) ≥8mmol/l (310mg/dl); LDL-C ≥4,9 mmol/l (≥190 mg/dl) oder RR≥280110 mmHg
• FH ohne weitere Hauptrisikofaktoren
• DM ohne Endorganschaden; DM mit Dauer von mind. 10 Jahren oder einem anderen zusätzl. Risikofaktor
• moderate CKD (eGFR 30-59 ml/min)
• 'herzgesunde/gesunde Menschen' mit errechnetem SCORE2/SCORE2-OP von≥10 bis≤20% 

Moderates Risiko bei Vorliegen eines der folgenden Faktoren:

• DM junge Patienten Typ1 ≤35J. Typ2 ≤50J.; DM mit Dauer ≤ 10J. ; ohne weiteren Risikofaktor
• 'herzgesunde/gesunde Menschen' mit errechnetem SCORE2/SCORE2-OP von ≥2- ≤10%

Geringes Risiko:

• 'herzgesunde/gesunde Menschen' SCORE2/SCORE2-OP ≤2%

 

LDL-C Wert als Zielwert:

um das kardiovaskuläre Risiko so effektiv und so schnell wie möglich zu reduzieren und so gering wie möglich zu halten erfolgt die Einstellung des LDL-C Wertes entsprechend spezifischer LDL-C Zielwerte in Abhängigkeit vom Ausgangsrisiko (siehe unten). Je höher das Ausgangsrisiko des Patienten desto geringer muß der LDL-C Wert eingestellt werden (kummulatives Lebenszeitrisiko).

Behandlungsziel: bestmögliche individuelle Risikoreduktion!

Behandlungsprinzip: je niedriger der LDL-C Wert desto besser! je früher die LDL-C Senkung erfolgt desto besser! (strike early and strike strong!).

Risikokategorien und LDL-C Zielwert Empfehlungen der ESC Leitlinien 2025:

bei extrem hohem Risiko: LDL-C Zielwert ≤1mmol/l (≤40mg/dl) (zusätzliche Risikokategorie (Klasse IIb Empfehlung) bei besonders gefährdeten Pat mit ASCVD plus wiederholten Ereignissen trotz maximal verträglicher Statintherapie, sowie multivaskuläre ASCVD Manifestation (KHK, Karotis, pAVK)

bei sehr hohes Risiko: LDL-C Zielwert ≤1,4 mmol/l (≤55mg/dl)

bei hohem Risiko: LDL-C Zielwert ≤1,8 mmol/l (≤70mg/dl)

bei moderatem Risiko: LDL-C ≤2,6 mmol/l (≤100mg/dl)

bei geringem Risiko: LdL-C ≤3 mmol/l (≤116mg/dl)

 

Indikation zur medikamentösen Senkung des LDL-C (immer zusätzlich zu nichtmedikamentösen Maßnahmen (Lebensstilmaßnahmen)): 

Primärprevention (d.h. bei 'gesunden/herzgesunden' Personen zur Senkung des kardiovaskulären Risikos):

gegeben bei sehr hohem Risiko (z.B. SCORE2/SCORE2-OP ≥20%) und einem LDL-C Ausgangswert von ≥ 1,8 mmol/l (70mg/dl) Klasse IA Empfehlung der ESC Leitlinien 2025 (Mach F et al 2025). LDL-C Zielwert: 1,4 mmol/l (55md/dl).

gegeben bei hohem Risiko (z.B. SCORE2/SCORE2-OP ≥10 und ≤20%) und einem LDL-C Ausgangswert von ≥ 2,6 mmol/l (100 mg/dl) Klasse IA Empfehlung der ESC Leitlinien 2025 (Mach F et al 2025). LDL-C Zielwert: 1,8 mmol/l (70mm/dl).

daneben sollte eine medikamentöse LDL-C Senkung erwogen werden in folgenden Fällen, wenn nichtmedikamentöse Maßnahmen nicht ausreichen (Klasse IIa A Empfehlung der ESC Leitlinie von 2025 (Mach F. et al 2025):

bei sehr hohem Risiko und LDL-C Ausgangswert von ≥1,4 mmol/l (55 mg/dl)  ≤1,8 mmol/l (70mg/dl);

bei hohem Risiko und LDL-C Ausgangswert von ≥1,8 mmol/l(70mg/dl) ≤2,6mmol/l (100mg/dl);

bei moderatem Risiko und LDL-C Ausgangswert von ≥2,6 mmol/l(100mg/dl) ≤4,9 mmol/l (190mg/dl);

bei geringem Risiko und LDL-C Ausgangswert von 3,0 mmol/l(116mg/dl) ≤4,9 mmol/l (190mg/dl);

trotz optimierter nicht medikamentöser Maßnahmen/Lebensstilmaßnahmen zur Senkung des kardiovaskulären Risikos.

In diesen Fällen können zu einer präziseren Risikoeinschätzung und Indikationsstellung zur medikamentösen Therapie auch die folgenden zusätzlichen Risikofaktoren/Riskmodifiers herangezogen werden (z.B. Lp(a), CRP, CAD Score od. coronar CT, für DM ohne ASCVD auch SCORE2-Diabetes u.a. Faktoren  siehe SCORE2/SCORE2-OP). Die Bestimmung des Lp(a) soll einmalig bei jedem Patienten/Gesunden erfolgen um ein erhöhtes genetisches Risiko frühzeitig festzustellen.

Sekundärprevention bei Patienten mit ASCVD und ASCVD Ereignissen, sowie relevanten Vorerkrankungen wie CKD DM Typ1 und Typ2 erfolgt die direkte Risikoseinschätzung anhand der ESC Risikoklassifikation (siehe Tabelle) und entsprechende Zielwertfestsetzung und Indikation zur medikamentöse LDL-C Senkung. Die Indikation zur medikamentöse LDL-C Senkung ist bei hohem, sehr hohem und extrem hohem Risiko immer gegeben! Zu beachten sind hier aber unterschiedliche Zielwerte und die richtige Entscheidung bei der Wahl der Substanzen/Substanzkombination zur schnellen LDL-C Senkung entsprechend Höhe des LDL-C Ausgangswertes.

 

Individuelle Behandlungsstrategie und Auswahl der Substanzen hat zum Ziel eine ausreichende LDL-C Senkung möglichst schnell zu erreichen und erfolgt bei medikamentöser Therapie anhand der zu erwartenden LDL-C Senkung der Substanz/Substanzkombination in Prozent vom Ausgangswert (siehe unten). Ist eine starke Senkung des LDL-C Wertes erforderlich um den LDL-C Zielwert schnell zu erreichen, soll die medikamentöse Behandlung sofort mit einer passenden Kombinationstherapie (z.B. passendes hochwirksames Statin plus Ezetimib oder bei Statin-Intoleranz mit Bempedoinsäure plus Ezetimib) erfolgen! Sonst Beginn mit einem individuell passenden hochwirksamem Statin in niedriger Dosierung und falls dies nicht ausreicht ebenfalls rascher Beginn einer Kombinationstherapie. Keine Vorteile bietet eine Dosiseskalation von Statinen bis zur Höchstdosis, da NW dosisabhängig auftreten aber nur sehr begrenzte Steigerung der Wirksamkeit erreicht werden kann! (6er Regel, siehe Statine). Bei Statinunverträglichkeit wird der Einsatz von Bempedoinsäure als Mono- oder Kombinationstherapie anstatt Statinen empfohlen!

Bei Hospitalisierung aufgrund akuten kardiovaskulären Ereignisses soll intensive LDL-C Senkung sofort im Krankenhaus begonnen werden, da unmittelbar nach dem Ereignis ein hohes, sehr hohes oder extrem hohes Risiko für weitere Ereignisse besteht, das mit frühzeitiger hoch intensiver LDL-C Senkung positiv beeinflußt werden kann! Auch hier soll sofort eine Kombinationstherapie z.B. mit passendem hochwirksamem Statin oder Bempedoinsäure plus Ezetimib begonnen werden (Mach et al 2025).

 

Durchschnittliche LDL-C Senkung in Prozent vom Ausgangswert bei verschiedenen Substanzen/Substanzkombinationen:

Statine mittlerer Wirkstärke      ca. 30%

hochwirksame Statine                 ca. 50%

Ezetimib                                          ca. 20%

Bempedoinsäure (180g/Tag)  Monotherapie    ca. 23%

                                als Kombi-Präparat mit Ezetimib  ca.  38%

hi Statin und Ezetimib        ca. 60%

hi Statin und Bempedoinsäure             ca. 58%

hi Statin und Ezetimib und Bempedoinsäure ca. 68%

PCSK9 monoklonale Antikörper       ca. 60%

PcSK9 monokl. AK plus Ezetimib    ca. 70%

PCSK9 monokl. AK plus Ezetimib plus Bempedoinsäure  ca. 75%

hi Statin plus PCSK9 monokl. AK   ca. 75%

hi Statin plus Ezetimib plus PCSK9 monokl. AK   ca.  80%

hi Statin plus Ezetimib plus Bempedoinsäure plus PCSK9 monokl. AK   ca. 86%

(ESC Leitlinien Fokus Update 2025, Mach F et. al 2025)

Durch Kombinationstherapie lassen sich häufig Vorteile unterschiedlicher Wirkmechanismen mit besserer Verträglichkeit aufgrund unterschiedlicher NW Profile und vergleichsweise geringerer Dosis und bessesre Anpassung an individuelle Gegebenheiten des Patienten (Nebenerkrankungen, Begleitmedikation u.a.) besser nutzen.

 

Neu im Fokusupdate der ESC Leitlinien seit 2025 (Mach F et al 2025):

SCORE2-SCORE2-OP wird zum festen BestanNeudteil als Instrument zur Risikoeinschätzung (Evidenz). Zusätzlich wird der Einsatz von sog. Riskmodifiers zur besseren Risikoeinschätzung insb. bei Menschen mit geringem und moderaten Risiko empfohlen! Lp(a) Bestimmung einmalig zur Bestimmung des genetischen Risikos.

Bempedoinsäure kann als weitere zusätzliche Substanz insbesondere bei Statin Unverträglichkeit eingesetzt werden (aufgrund der Ergebnisse der CLEAR Outcomes Studie).

Evinacumab steht als neue Therapieoption bei FH zur Verfügung (bei Kindern ab 5 Jahren möglich), wenn das Therapieziel trotz revidierter maximaler Optimierung mit anderen Substanzen/Substanzkombinationen nicht erreicht werden kann.

PCSK9 Hemmer sollten eingesetzt werden, wenn trotz Kombinationstherapie der Zielwert nicht erreicht werden kann.

Bei akutem Ereignis soll eine intensivierte Lipidsenkende Therapie direkt nach dem Ereignis bereits im Krankenhaus als Teil der Akuttherapie eingeleitet werden (Prognoseverbesserung!).

besondere Aspekte bei besonderen Patientengruppen:

Patienten mit HIV/AIDS sollen immer eine medikamentöse Therapie mit passenden Statinen zur LDL-C Senkung erhalten, da aufgrund der chron. Inflammation immer ein erhöhtes kardiovaskuläres Risiko besteht (REPRIEVE-Studie Grinspoon SK et al 2023). Wichtig ist die richtige Auswahl des Statins passend zur antiviralen Medikation (s. Statine z.B. Pravastatin, Pitavastatin)!

Bei onkologischen Patienten mit Chemotherapie (insb. Anthrazyklin als Komponente) sollte ebenfalls eine medikamentöse LDL-C Senkung (passendes Statin) erwogen werden (Klasse IIa Empfehlung für Patienten mit hohem bis sehr hohem kardiotoxischem chemotherapieassoziierten Risiko entspr. 2022 kardio-onkologischer Leitlinen) (Lyon AR et al 2022), da bei diesen Patienten aufgrund der kardiotoxischen Wirkung der Chemotherapie ebenfalls ein erhöhtes kardiovaskuläres Risiko besteht (STOP-CA Studie)(Neilan TG et al 2023). Auch hier ist die individuelle Auswahl der Substanzen/Substanzkombination unter besonderer Berücksichtigung der Begleitmedikation (Pharmakodynamik, NW) besonders wichtig!

 

Grundlegende Basistherapie entsprechend der aktuellen Leitlinien ist über alle Risikostufen hinweg in gleichem Maße immer die Lebensstieländerung mit Bewegung, Ernährung, Rauchstopp.

Lebensstilveränderungen erlauben eine nachhaltige Senkung des kardiovaskulären Risikos. Es handelt sich jedoch um eine langfristige Intervention, die zwar ohne Nebenwirkungen und mit anderen positiven Begleiteffekten (Gewichtsabnahme, Verbesserung von Glukose- und Fettstoffwechsel, Blutdrucksenkung, zerebrovaskuläre und Neuroprotektion) auf natürliche Weise wirkt, die aber nur langsam effektiv werden kann.

Patienten die bereits ein hohes oder sehr hohes Risiko haben, brauchen jedoch eine schnelle und stark wirksame LDL-C Reduktion und daher die zusätzliche Anwendung von Pharmaka zur effektiven LDL-C Senkung.

Eine konsequente dauerhafte Umstellung des Lebebsstils kann bei geringem und moderatem Risiko bereits ausreichend sein und die Pharmatherapie ersparen. Lebenstilverbesserung sollte aber auch in Kombination mit Pharmatherapie konsequent angewandt werden um Medikamentenbedarf und Nebenwirkungen so niedrig wie möglich zu halten und auch von zusätzlichen Effekten der Lebensstiländerung zu profitieren, die Medikamente in dieser Form nicht adressieren können.

Weitere unabdingbare Vorraussetzung für eine erfolgreiche Behandlung der Hyperlipidämie und Reduktion des damit einhergehenden Risikos kardiovaskulärer Erkrankungen ist, daß alle Grunderkrankungen/Ursachen, die sekundär zu einer Hyperlipidämie bzw. Erhöhung des Risikos insgesamt beitragen, grundsätzlich gut diagnostiziert und addressiert/behandelt werden! Hierzu gehören insbesondere:

Adipositas

Diabetes mellitus 

Chronische Nierenerkrankungen (CKD), Nephrotisches Syndrom

Hepatobiliäre Erkrankungen 

aber auch andere endokrinologische Erkrankungen Störungen des Hormonhaushaltes/hormonale Dysregulation wie Hypothyreose, Cushing Syndrom/Störung des Kortikoidhaushaltes, Polyzystisches Ovar Syndrom (PCOS) andere Störungen der Sexualhormone bei Frau und Mann wie Hypogonadismus, Androgenisierung, Hormonmangel, u. U. Menopause, Wachstumshormonstörung, Hyperparathyroidismus u.a.)

Erkrankungen, die mit chronischer Inflammation einhergehen HIV, Psoriasis, Autoimmunerkrankungen, Rheumatische Erkrankungen u.a.

Einfluß von Medikamenten z.B. Kortikosteroide, Diuretika, Hormonpräparate, Immunsuppressiva, Antipsychotika u.a.

und Substanzen z.B übermäßiger Alkoholkonsum

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1. Ference BA, Ginsberg HN, Graham I, Ray KK, et al (2017). Low-density lipoproteins cause atherosclerotic cardiovascular disease. 1. Evidence from genetic, epidemiologic, and clinical studies. A consensus statement from the European Atherosclerosis Society Consensus Panel. Eur Heart J. 38(32):2459-2472.  doi.org/10.1093/eurheartj/ehx144
2. Ference BA, Graham I, Tokgozoglu L, Catapano A (2018). Impact of Lipids on Cardiovascular Health: JACC Health Promotion Series. J Am Coll Cardiol. 72(10):1141-1156. doi/10.1016/j.jacc.2018.06.046
3. Grinspoon SK, Fitch KV, Zanni MV, Fichtenbaum CJ, et al for REPRIEVE Investigators. (2023). Pitavastatin to Prevent Cardiovascular Disease in HIV Infection. N Engl J Med. 389(8):687-699. Epub 2023 Jul 23. doi/full/10.1056/NEJMoa2304146  Update in: N Engl J Med. 2024 May 2;390(17):1626-1628. doi/10.1056/NEJMc2400870
4. Lyon   AR, López-Fernández T, Couch LS, et al. (2022).  2022 ESC Guidelines on cardio-oncology developed in collaboration with the European Hematology Association (EHA), the European Society for Therapeutic Radiology and Oncology (ESTRO) and the International Cardio-Oncology Society (IC-OS). Eur Heart J 43:4229–361. doi.org/10.1093/eurheartj/ehac244
5. Mach F, Koskinas KC, Roeters van Lennep JE, Tokgözoğlu L et al (2025). ESC/EAS Scientific Document Group , 2025 Focused Update of the 2019 ESC/EAS Guidelines for the management of dyslipidaemias: Developed by the task force for the management of dyslipidaemias of the European Society of Cardiology (ESC) and the European Atherosclerosis Society (EAS), European Heart Journal, 46, 42: 4359-4378,  https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehaf190  ESC weitere Ressourcen zum Thema 
6. Neilan TG, Quinaglia T, Onoue T, et al. (2023). Atorvastatin for anthracycline-associated cardiac dysfunction: the STOP-CA randomized clinical trial. JAMA 330:528–36.  doi:10.1001/jama.2023.11887