Die Candida-Balanitis – oder: die Last mit der Lust
Wenn es nach der wiedergewonnenen Lust plötzlich juckt und brennt: Eine Candida-Balanitis kann auch den Partner betreffen. Lesen Sie, warum Östrogene und SGLT2-Hemmer das Risiko beeinflussen und was bei Rückfällen diagnostisch wichtig ist.
Männer sind nun einmal eine besonders sensible Spezies – jedenfalls dann, wenn es um die eigene Gesundheit geht. Ein verdächtiges Geräusch am Auto führt sie unverzüglich in die Werkstatt; ein verdächtiges Symptom am eigenen Körper hingegen wird zunächst einige Wochen lang aufmerksam beobachtet, anschließend beharrlich ignoriert und schließlich als vermutlich vorübergehende Störung eingestuft. Was von allein gekommen ist, so die stille Hoffnung, wird schließlich auch von allein wieder verschwinden.
Der Gang zum Arzt erscheint daher vielen Männern als überflüssig mit schier unüberwindlichen Hindernissen gepflastert. Zunächst muss geklärt werden, welcher Arzt überhaupt zuständig sein könnte. Dann benötigt man einen Termin, muss möglicherweise telefonieren, im Wartezimmer Platz nehmen und einem weitgehend fremden Menschen schildern, was man bislang nicht einmal sich selbst gegenüber präzise benennen wollte.
Besonders heikel wird die Angelegenheit, wenn sich das Problem unterhalb der Gürtellinie befindet. Dort endet nicht selten die männliche Mitteilungsfreude, während die medizinische Verdrängungsleistung zu erstaunlicher Größe heranwächst.
Solange nichts blutet, abfällt oder die Nachtruhe ernsthaft beeinträchtigt, besteht aus männlicher Sicht meist kein unmittelbarer Handlungsbedarf. Am Ende ist es daher meist die Ehefrau, die das Problem beherzt in die Hand nimmt – mitunter im wahrsten Sinne des Wortes – und die Angelegenheit zunächst einmal mit ihrer Gynäkologin vor Ort erörtert.
So gelangt ein primär männliches Leiden auf einem medizinisch erstaunlichen Umweg über die frauenärztliche Praxis doch noch in fachkundige Hände. Die Gynäkologin wird dabei unvermittelt zur konsiliarisch tätigen Dermatologin, Urologin und Eheberaterin, obwohl der eigentliche Patient zu Hause geblieben ist und sich dort vermutlich weiterhin für weitgehend gesund hält.
Der Countdown läuft. In wenigen Tagen starten wir ein neues digitales Talk-Format – und wir freuen uns, wenn Sie dabei sind. Mit dem Praxiskompass von Altmeyers Enzyklopädie erhalten Ärztinnen und Ärzte konkrete Antworten auf wichtige Fragen des Berufsalltags. Erfahrene Expertinnen und Experten geben live praxisnahe Tipps. Seien Sie bei der Premiere am 30. September von 15 bis 16 Uhr dabei und melden Sie sich jetzt an. Ein Klick genügt.
Der nachfolgende Dialog wurde mir aus einer frauenärztlichen Praxis „im Revier“ übermittelt und nach einem Gedächtnisprotokoll weitgehend unverfälscht wiedergegeben. Kolleginnen und Kollegen aus südlicheren Gefilden mögen mir verzeihen, wenn dabei die eine oder andere Verständnisschwierigkeit auftritt.
Auch ich musste als Zugereister die Idiome des Ruhrgebiets erst mühsam erlernen – eine sprachliche Zusatzqualifikation, die in keiner ärztlichen Weiterbildungsordnung vorgesehen ist, für die tägliche Praxis jedoch von unschätzbarem Wert sein kann. Denn im „Revier“ wird nicht lange um den heißen Brei herumgeredet.
Die Dinge werden beim Namen genannt – oder zumindest so beschrieben, dass nach kurzer Übersetzungsarbeit kaum diagnostische Zweifel verbleiben. Wenige, präzise gesetzte Worte können dabei ergiebiger sein als eine ausführliche akademische Anamnese.
Der Inhalt dieses Gesprächs ist daher nicht nur für Gynäkologinnen und Gynäkologen, sondern ebenso für Kolleginnen und Kollegen aus den angrenzenden Fachgebieten höchst aufschlussreich. Er handelt von männlicher Leidensfähigkeit, weiblicher Entschlossenheit, medizinischen Zuständigkeitsfragen und der erstaunlichen Fähigkeit einer erfahrenen Patientin, die Beschwerden ihres abwesenden Ehemannes präzise auf den Punkt zu bringen.
Aber hören wir nun hinein in diesen Dialog mit seinen unvergleichlichen sprachlichen und medizinischen Höhepunkten.
Der Dialog
Ärztin: Guten Tag, Frau X. Was kann ich heute für Sie tun?
Patientin: Ja, Frau Doktor, dat is so: Eigentlich hab ich gar kein Problem. Also jedenfalls nich so direkt. Eher mein Mann. Der Urologe hat nämlich gesagt, ich soll ma zu meiner Frauenärztin gehen. Da müsste bei mir wat abgeklärt werden.
Ärztin: Und was hat Ihr Mann?
Patientin: Der hat seit einiger Zeit untenrum so’n Ausschlag. So rote Pöckskes. Und jucken tut dat auch. Erst war er bei der Hausärztin. Die hat aber sofort gesagt: „Da geh ich nich bei, dat muss sich’n Hautarzt angucken.“
Ärztin: Und? War er beim Hautarzt?
Patientin: Frau Doktor, da kriegen Se doch eher ’ne Audienz beim Papst! Wissen Se, wann der nächste Termin frei war? Sie glauben dat nich: in einem Jahr! Kein Witz, allet todernst! Bis dahin is der Pilz entweder von allein wech – und mein Mann gleich mit.
Ärztin: Auch nicht über die offene Sprechstunde?
Patientin: Nix zu machen. Also isser zum Urologen umme Ecke gegangen. Dat ging Gott sei Dank schneller. Der hat einen Abstrich gemacht und ’ne Pilzkultur angelegt. Dabei kam zwar nix raus, aber für ihn war dat trotzdem glasklar ein Pilz. Also hat er meinem Mann so ’ne Antipilzcreme verschrieben. Damit war dat auch erst ma wech. Kaum war die Tube leer, waren die Pöckskes wieder da. Mein Mann cremt immer noch wie ein Weltmeister, aber dat Zeuch kommt immer wieder.
Ärztin: Und deshalb schickt der Urologe Sie jetzt zu mir?
Patientin: Genau. Der meint, ich hätte wahrscheinlich ’nen Pilz in der Scheide und würd meinen Mann immer wieder damit anstecken. Als ob ich hier die Pilzzentrale vom Revier wär!
Ärztin: Treten die Beschwerden bei Ihrem Mann denn vor allem nach dem Geschlechtsverkehr auf?
Patientin: Na ja … getz, wo Se fragen: eigentlich schon. Seit ich dieses Hormonspray nehme – das Sie mir verschrieben haben –, is dat mit der Libido ja auch wieder deutlich besser (Anmerkung: transdermales Estradiolspray).
Ärztin: Dann kommen Sie mit der Hormonersatztherapie insgesamt gut zurecht?
Patientin: Super sogar! Die Hitzewallungen sind wech, ich schwitze nich mehr wie ’n Bergmann unter Tage – und untenrum läuft et auch wieder. Vorher war da ja eher Wüste Gobi.
Ärztin: Und seitdem hat Ihr Mann diese Beschwerden?
Patientin: Könnte hinkommen. Vorher hatten wir ja nich so oft … Sie wissen schon. Allet trocken, keine Lust, nur Theater. Aber dat is getz vorbei. Ich hab das Spray auch genauso gesteigert, wie Sie mir dat erklärt haben: alle drei Wochen ’n bissken mehr.
Ärztin: Wie viele Hübe nehmen Sie inzwischen?
Patientin: Drei Hübe täglich. Seit ein paar Wochen.
Ärztin: Und ungefähr seit dieser Zeit hat Ihr Mann die Probleme?
Patientin: Frau Doktor, getz, wo Se dat so sagen: Dat passt ja wie Arsch auf Eimer!
Ärztin: Haben Sie selbst denn Beschwerden?
Patientin: Eigentlich nich. Also … manchmal brennt et ’n bissken. Hinterher.
Ärztin: Hinterher?
Patientin: Ja, nu machen Se et nich spannender, als et is: logischerweise nach’m Sex!
Ärztin: Gut, Frau X. Dann untersuche ich Sie jetzt und nehme einen Abstrich. Unter dem Mikroskop können wir meist schnell erkennen, ob sich tatsächlich Candida-Hefen nachweisen lassen.
Patientin: Candida? Is dat der Pilz?
Ärztin: Genau. Candida-Hefen können die Scheide in geringer Menge besiedeln, ohne Beschwerden zu verursachen. Unter bestimmten Bedingungen können sie sich jedoch übermäßig vermehren. Östrogene verändern das vaginale Milieu und erhöhen das Glykogenangebot in der Schleimhaut. Das kann das Wachstum von Candida begünstigen.
Patientin: Mit anderen Worten: Kaum läuft et wieder, läuft et schon verkehrt?
Ärztin: So könnte man es ausdrücken. Allerdings ist eine Vaginalmykose keine klassische Geschlechtskrankheit. Weder Sie noch Ihr Mann haben also etwas falsch gemacht. Der Geschlechtsverkehr kann jedoch die Beschwerden verstärken und dazu beitragen, dass sich beide Partner die Hefen gegenseitig übertragen. Wenn sich der Verdacht bestätigt, behandeln wir Sie entsprechend dem Befund. Ihr Mann wird ebenfalls behandelt, weil er Beschwerden hat. Dann sollten wir die Sache normalerweise gut in den Griff bekommen.
Patientin: Da bin ich aber beruhigt! Ich dachte schon, ich hätte mir neulich auf der Autobahntoilette wat eingefangen.
Ärztin: Eine Vaginalmykose holt man sich in aller Regel nicht auf der Toilette.
Patientin: Na ja, wo die Männer immer so unterwegs sind, weiß man ja auch nie …
Ärztin: Frau X, der Pilz von der Toilettenbrille ist ungefähr so wahrscheinlich wie Weihnachten und Neujahr an einem Tag.
Patientin: Gut. Dann darf mein Mann heute Abend wieder reinkommen.
Ärztin: Ins Haus – ja. Mit dem Bett warten Sie bitte noch, bis wir den Befund haben.
Patientin: Sie sind aber auch gründlich, Frau Doktor!
Ärztin: Dafür sind Se doch gekommen.
Patientin: Nee, eigentlich bin ich gekommen, weil mein Mann Pöckskes hat. Aber gut – getz sind wa wenigstens alle beschäftigt!
Unsere Geschichte beginnt mit einer rezidivierenden Candida-Balanitis bei einem treuen und ansonsten völlig gesunden Ehemann – weder Diabetiker noch immunsupprimiert oder antibiotisch behandelt. Die Erkrankung traf ihn gewissermaßen aus heiterem Himmel, ohne dass er sich irgendeiner irdischen Schuld bewusst gewesen wäre. Auch seine postmenopausale Ehefrau war von der Candida-Infektion betroffen, wenngleich mit deutlich diskreterer Symptomatik.
Nun sollte es der Hautarzt richten. Der angebotene Termin lag exakt ein Jahr in der Zukunft. Diese Angabe ist authentisch – und wahrlich kein Ruhmesblatt für die betreffende dermatologische Praxis. In der Erdgeschichte mag ein Jahr kaum mehr als ein Wimpernschlag sein; für einen Mann mit feuerrot entzündeter Glans penis hingegen wird es zu einer unvergesslichen Epoche.
In der urologischen Praxis, die kurzfristig einen Termin einräumen konnte, wurde trotz negativer Kultur der klinische Verdacht auf eine Candida-Balanitis geäußert. Eine negative Kultur schließt diese Diagnose jedoch nicht sicher aus: Die Erregerdichte kann gering sein, die Entnahmestelle ungünstig, und eine bereits begonnene antimykotische Behandlung mindert die Trefferquote zusätzlich.
Umgekehrt sollte ein rezidivierender oder therapieresistenter Befund Anlass geben, Differenzialdiagnosen zu prüfen:
Differenzialdiagnosen der Candida-Balanitis:
- eine irritative oder allergische Balanitis
- eine Psoriasis inversa
- ein Lichen planus
- ein Lichen sclerosus
- eine Zoon`sche-Balanitis oder
- eine bakterielle Balanitis
Die intensive lokale Behandlung mit einem Clotrimazol-haltigen Externum – „mein Mann cremt getz wie ein Weltmeister“ – führte zunächst zur Abheilung. Nach Therapieende kehrten die Effloreszenzen jedoch zurück. Spätestens jetzt wird diese medizinische Konstellation interessant, und zwangsläufig gerät die Ehefrau ins Visier. Wohlgemerkt nicht als Beschuldigte, sondern als möglicher Teil eines gemeinsamen mikrobiologischen Milieus.
Was mikrobiologisch dahintersteht
Candida albicans ist mit Abstand der häufigste Erreger dieses Infektionsszenariums. In europäischen Kollektiven verursacht die Spezies etwa 85 bis 95% der Fälle. Seltener werden Non-C.albicans-Spezies nachgewiesen, insbesondere Candida glabrata, daneben Candida krusei (neuerdings: Pichia kudriavzevii!), Candida tropicalis, Candida parapsilosis, Candida dubliniensis und Candida africana.
Die genaue Verteilung hängt von Patientenkollektiv, Region und Vorbehandlung ab. Für die Virulenz von C. albicans sind unter anderem Adhärenz, der Übergang von der Hefe- in die Hyphenform, Sekretion gewebeaktiver Enzyme und Biofilmbildung bedeutsam. Pseudohyphen und echte Hyphen sind mikroskopisch diagnostisch hilfreich, aber keineswegs der einzige Maßstab der Pathogenität.
Östrogene fördern außerdem die Einlagerung von Glykogen in das Vaginalepithel. Davon profitieren vor allem die schützenden Laktobazillen, aber unter bestimmten Umständen auch die Kolonisation und Virulenz von Candida. Hinzu kommen direkte Wirkungen des Östrogens auf Adhärenz, Morphologie und lokale Immunantwort.
Beim Mann reagiert die Schleimhaut von Eichel und gegebenenfalls die Vorhaut auf die Pilzbesiedlung entzündlich – die Diagnose: Candida-Balanitis (bzw. Candida-Baloposthitis). Feuchtigkeit, Reibung und kleinste Epithelläsionen erleichtern das Andocken dieser Pilze. Diabetes mellitus, Adipositas, Phimose, Immunsuppression oder eine Antibiotikatherapie erhöhen das Risiko zusätzlich.
Der Östrogeneinfluss erklärt auch, weshalb eine Vulvovaginalkandidose vor allem nach der Pubertät, häufig in Phasen hoher Östrogenwirkung und vermehrt in der Schwangerschaft auftritt, während sie nach der Menopause ohne Hormonsubstitution deutlich seltener ist.
Bei postmenopausalen Frauen kann eine systemische oder lokale Östrogentherapie das Risiko erneut erhöhen. Das bedeutet jedoch nicht, dass jede Candida-Kolonisation behandelt werden muss: Therapiebedürftig ist die klinisch manifeste, durch Untersuchung und möglichst mikroskopisch beziehungsweise kulturell gestützte symptomatische Erkrankung – nicht der Laborbefund allein.
Auch die Vorstellung eines fortwährenden „Pingpong-Effekts“ zwischen beiden Partnern ist zu schlicht. Die unkomplizierte Vulvovaginalkandidose wird gewöhnlich nicht durch Geschlechtsverkehr erworben, und asymptomatische Partner benötigen keine routinemäßige Therapie.
Entwickelt der Ehemann jedoch eine symptomatische Balanitis, profitiert er natürlich von einer lokalen antimykotischen Behandlung. Bei rezidivierenden Verläufen sollten Diagnose, Spezies, Adhärenz zur Therapie und prädisponierende Faktoren erneut überprüft werden, statt immer nur die nächste Tube ins Rennen zu schicken.
Was Frau X als ebenso unerwartete wie ungerechte Nebenwirkung ihrer wiedergewonnenen Sexualität zur Kenntnis nimmt, besitzt eine plausible biologische Grundlage:
Östrogene restaurieren nicht nur das postmenopausal atrophierte Vaginalepithel, sondern verändern zugleich dessen Glykogengehalt, Mikrobiom, epitheliale Abwehr und lokale Immunantwort. Unter bestimmten Voraussetzungen kann dadurch die Schwelle von der asymptomatischen vaginalen Candida-Kolonisation zur symptomatischen Vulvovaginalkandidose überschritten werden.
Ein kurzer diabetologischer Seitenblick: Die SGLT2-Hemmer!
Ein verwandtes, inzwischen häufiges Szenario begegnet uns unter der Therapie mit SGLT2-Hemmern. Diese Medikamente senken den Blutzucker durch eine therapeutisch gewollte Glukosurie. Glukosehaltige Urinreste gelangen an Vulva beziehungsweise Glans und in den Präputialraum. Das feuchtwarme, zuckerreiche Milieu begünstigt die Vermehrung von Candida-Spezies; Adhärenz, Hyphenbildung und Biofilmbildung können hinzukommen. Das erklärt die erhöhte Rate genitaler Mykosen bei Frauen und Männern unter dieser Wirkstoffgruppe – besonders zu Beginn der Behandlung.
Die praktische Botschaft ist einfach: Beschwerden früh erfragen, sorgfältig untersuchen, die Diagnose bei unklarem oder rezidivierendem Verlauf mikrobiologisch sichern und prädisponierende Faktoren mitbedenken. Eine Therapie mit einem SGLT2-Hemmer muss wegen einer unkomplizierten genitalen Mykose gewöhnlich nicht beendet werden; über Fortführung oder Änderung entscheidet jedoch die individuelle klinische Situation.
Diesen bemerkenswerten Dialog verdanken wir der Kollegin, Dr. Katja König/Arnsberg, geborene Dortmunderin, die nicht nur diagnostische Sorgfalt, sondern auch interkulturelle Kompetenz innerhalb der deutschen Sprachgrenzen bewiesen hat.
Diese Geschichte lehrt uns dreierlei:
Erstens kann eine erfolgreiche Hormontherapie das Eheleben erfreulich beleben.
Zweitens lässt sich nicht immer zuverlässig steuern, wer an dieser Belebung mikrobiologisch teilnimmt.
Und drittens bleibt die Medizin auch in intimen Fragen eine Gemeinschaftsaufgabe – gelegentlich sogar fachübergreifend zwischen Gynäkologie, Urologie, Dermatologie und heimischem Badezimmer.
Oder, um es mit Frau X zu sagen: „Kaum läuft et wieder, läuft et schon verkehrt.“
Zum Glück meistens nur vorübergehend. (Autor: Peter Altmeyer, Credit: Pixabay/WOKANDAPIX)