Alzheimer Demenz G30.9+F00.9*

Cholinerge Hypothese, Amyloid Hypothese, Amyloid β (Aβ), Amyloid-Plaques, Tau-Pathologie, Neurofibrillenkonglomerate (NFT), Neurodegeneration, ATN Klassifikation, cMRT, Amyloid-PET, Biomarkerdiagnostik, neuropsychologische Testung, Cholesterinesterasehemmer, Antiamyloid-Antikörper, Ginkgo biloba, neuropsychiatrische Symptome, MCI, Risikofaktoren, Prävention, Pflege, palliative Versorgung

Alois Alzheimer, Psychiatrieprofessor und Neuropathologe (14.06.1864-19.12.1915) hat erstmals die neuropathologischen Veränderungen post mortem im Gehirn einer Patientin beschrieben (1906/1907 erstmals veröffentlicht), die an schwerer präseniler Demenz litt. Diese wurden nachfolgend von seinem Mentor und Kollegen Emil Kraeplin in dessen Handbuch der Psychiatrie von 1910 als Alzheimer Krankheit bezeichnet und werden noch heute als typisch für die nach Alzheimer benannte Form der Demenz angesehen. (Hippius H und Neundörfer G 2003).

AD tritt mit mittlerer Prävalenz von ca 9% im Alter von ≥ 65 Jahren auf, mit generell steigender Tendenz und seigender Prävalenz mit zunehmendem Alter (≥90 Jahre ca. 30%, d.h. jeder Dritte betroffen).

AD ist mit 60-70% aller Demenzen die häufigste Demenzform. Häufig gibt es jedoch auch Überschneidungen mit anderen Demenzformen wie insbesondere der vaskulären Demenz und der frontotemporalen Demenz. 

Derzeit leiden in Deutschland ca. 1 Mio. Menschen an einer AD, ca. 100000 Menschen mit AD sind jünger als 65 Jahre, 65% der Erkrankten sind weiblich. Bis 2050 wird ein Anstieg auf 2,4 bis 2,8 Mio Erkrankte erwartet; die Rate der Neuerkrankungen wird auf jährlich etwa 400000 geschätzt. Die Versorgung von Menschen mit AD wird damit zukünftig zu einer der zentralen Herausforderungen des Gesundheitssystems gehören.

Die Pathophysiologie der Alzheimer Demenz (AD) ist nicht vollständig geklärt und noch Gegenstand intensiver Forschung. Vermutlich handelt es sich um ein multifaktorielles Geschehen mit unterschiedlich starker Beteiligung genetischer, metabolischer, immunologischer und auch umweltspezifischer bzw. lebensstilspezifischer Faktoren. 

Unterschiedliche Hypothesen zur Pathophysiolgie der Entstehung der AD sind derzeit richtungsweisend in der Forschung (siehe auch: Liu PP et al 2019).

Zwei der zahlreichen Hypothesen sind bedeutsam für die derzeit zur Verfügung stehenden medikamentöse Therapieansätze:

Cholinerge Hypothese: von P. Davies und A.J.F.Maloney erstmals formuliert (Davies 1979; siehe auch Hampel et al 2018) basiert auf der Bedeutung des Neurotransmitters Acetylcholin (ACh) in kognitiven Prozessen (Gedächtnis), in betroffenen Hirnregionen und der Reduzierung der ACh Biosynthese (Acetylcholintransferase Aktivität), sowie von ACh Gehalt an Synapsen im Gehirn (Amygdala, Hippocampus und Cortex), die in Gehirnen von AD Betroffenen nachgewiesen werden konnte und bildet die Grundlage für die pharmakologische Behandlung mit Cholesterinesterasehemmern wie Donezepil, Rivastigmin, Galantamin.

Amyloid Hypothese/Amyloid Kaskaden Hypothese und Tau Pathologie: erstmal 1991 von J. Hardy und D. Allsop (Hardy J and Allsop D 1991, Paroni G et al 2019, Kametani F und Hasegawa M 2018); seit ca. 25 Jahren die hauptsächlich vertretene Hypothese für die Pathogenese der AD und Grundlage der Entwicklung neuer pharmakologischer Substanzen/Antikörper, die gegen Amyloid β (Aβ) gerichtet sind sog. Anti-Amyloid-Antikörper, wie Lecanemab und Donunemab (zugelassen seit Ende 2025). Die Hypothese basiert auf neuropathologisch nachewiesenen als typischen beschriebenen Ablagerungen von Aβ im Gehirn von Alzheimer Kranken (Nachweis ursprünglich nur post mortem möglich, heute in vivo objektivierbar mittels PET-CT und Bestimmung im Liquor in der Diagnostik möglich), Damit eröffnet sich die Möglichkeit den potentiellen postulierten Schädigungsmechanismus im Verlauf des Krankeitsprozess nachzuweisen und für Diagnostik und Forschung nutzbar zu machen (Jack CR et al 2018). (Aβ) Ablagerungen sind jedoch nicht immer zwangsläufig mit der Erkrankung an AD vergesellschaftet und daher streng genommen nicht als pathognomonisch anzusehen (Nachweis von Amyloid Ablagerungen in PET Untersuchungen im Gehirn von Gesunden, sowie in Gehirnen von Verstorbenen, die zu Lebzeiten keine kognitiven Einschränkunen zeigten).

In Erweiterung geht die Amyloid-Kaskaden Hypothese davon aus, daß initiale Amyloidablagerungen sich  kettenreaktionsartig ausbreiten (ähnlich den Prion-Erkrankungen) und weitere Schädigungsmechanismen z.B. durch Inflammation und Immunreaktionen (u.a. gestörte Signalübertragung an den Synapsen) auch innerhalb der Neurone triggern, zur Bildung von Neurofibrillen-Konglomeraten intrazellulär (Tau-Pathologie) und zum vermehrten Nervenzelluntergang (Neurodegeneration) führen.

Daneben sind zahlreiche weitere bedeutsame Hypothesen wie mitochondriale, neurovaskuläre, Ca Homöostase u.a. Schädighngsmechanismen als Ursache Gegenstand der Forschung (Liu PP et al 2019).

Neuropathologische Veränderungen, die bei AD als typisch angesehen werden: extraneurale Ablagerungen fibrillärer Amyloid-Beta Proteine (amyloid β-peptide (Aβ)) und dystrophe bzw. atrophierte Neuriten, die zusammen die neuritischen bzw. senilen Amyloid Plques bilden, und intraneurale Ablagerungen von hyperphosphoriliertem Tau Protein sog. neurofibrilläre Tangles (NFT) (Neurofibrillenkonglomerate), sowie der Verlust von Synapsen und vermutlich auch ganzer Neurone (Tau-Pathologie).

Diese Veränderungen werden als typisches Kennzeichen der AD  angesehen, sind jedoch nicht pathognomonisch für die Erkrankung, da sie auch bei anderen Formen der Demenz, in ähnlicher Form bei MCI und auch ohne klinische Symptomatik gesehen werden können. Der kausale Zusammenhang zwischen diesen neurpathologischen Veränderungen und der Entstehung der typischen kognitiven Symptome der AD konnte bislang nicht vollständig aufgeklärt werden (Kametani F und Hasegawa M. 2018).

Pathologische Veränderungen lassen sich häufig bereits Jahrzehnte vor Auftreten einer klinischen Symptomatik und in geringerem Umfang auch bei MCI nachweisen. Neuropathologische Veränderungen und krankheitsbedingte Einwirkungen auf das Gehirn aufgrund verschiedenster Ursachen sind jedoch grundsätzlich mit zunehmenden Alter häufiger nachzuweisen. Der kausale Zusammenhang zur AD in vivo und Relevanz einzelner Veränderungen ist bislang jedoch auch mit dem Einsatz moderner bildgebender Verfahren nur schwer zu etablieren und tierexperimentelle Modelle können die für Menschen spezifische Pathologie der AD nicht vollständig nachbilden. Diese Zusammenhänge herauszuarbeiten und in der Frühdiagnose und Therapie, sowie für Prävention und Verbesserung der Prognose nutzbar zu machen bleibt die Herausforderung der Forschung auch in der Zukunft.

Die Diagnose der AD ist nur in Zusammenschau der klinischen Symptomatik (Anamnese mit Familenanamnese, allg klinische und neurologische Untersuchung, neuropsychologische Testung), Biomarker (Liquor auf Amyloid und Tau Pathologie; Labor Begleiterkrankungen, sekundäre Ursachen u.a.), Bildgebung (cMRT als Basisdiagnostik, ggf. PET) mit zunehmender Bedeutung auch genetische Typisierung zu stellen.

Die Diagnostik erfolgt stufenweise zunächst anhand der Anamnese und Einschätzung der kognitiven Symptome durch neuropsychologischer Tesverfahren und nachfolgend zusätzlicher diagnostischer Verfahren zur Abklärung anderer Ursachen (sekundäre dementielle Symptome), sowie Differentialdiagnose insbesondere Abgrenzung zu anderen Demenzformen und ist möglichst durch in demenziellen Erkrankungen erfahrenen Facharzt/Fachärztin zu stellen.

Der allgemeinmedizinischen Praxis wird, aufgrund des Paradigmenwechsels mit der Notwendigkeit der frühzeitigen Diagnosestellung zur frühzeitigen Planung und Optimierung von Behandlungs- und Pflegeoptionen zunehmende Bedeutung zukommen, mittels einfacher standartisierter kognitiver Tests bei Vorliegen kognitiver Auffälligkeiten eine erste orientierende Einschätzung vorzunehmen und bei Vorliegen eines Befundes die frühzeitige Überweisung zur Gedächtnissprechstunde bzw. neurologischer Spezialabteilungen für weitergehende Diagnostik zu veranlassen. Hierbei ist zu beachten, daß eine MCI (mild cognitive impairment) zumindest als Symptomatik vorliegen muß um eine weitere Diagnostik einzuleiten und ein Screening ohne Vorliegen einer Symptomatik grundsätzlich nicht erfolgen sollte, da Diagnostik auf dem gegenwärtigen wissenschaftlichen Stand präsymptomatisch nicht validiert und nicht aussagekräftig ist.

Die Diagnose der AD ist nur in Zusammenschau der klinischen Symptomatik, Biomarker (Liquor Amyloid, Tau Pathologie), cMRT, ggf. PET, ggf. genetische Testung zu stellen.

Mindestkriterien fūr die Diagnosestellung einer AD: Symptomatik (mind. MCI), eindeutige Biomarkermuster für Amyloid und Tau-Pathologie im Liquor (falls Biomarkermuster nicht eindeutig ist zusätzlich Amyloid-PET notwendig, ggf. zur DD anderer Demenzformen auch FDG-PET, Tau-PET), typische strukturelle Veränderungen im cMRT (Ausschluß sekundärer Demenzursachen bzw. anderer Pathologie/anderer Demenzformen).

Entsprechend der jährlich aktualisierten living guidline der S3 Leitlinie Demenz :

ausführliche neuropsychologische Testung für eine möglichst genaue Erfassung der kognitiven, neuropsychologischen/psychiatrischen Beeinträchtigungen sowie Beeinträchtigungen im Alltag;

angestrebt wird eine möglichst frühzeitige Erfassung um bereits MCI zu erfassen und eine frühzeitige Behandlung und Planung der Versorgung mit Pflegeleistungen u.a. zu ermöglichen. Eine orientierende Testung mithilfe einfacher Testverfahren sollte und kann bei entsprechenden Beschwerden und Hinweisen (Eigen- oder Fremdanamnese) bereits frühzeitig in der Allgemeinarztpraxis erfolgen; weiterführende ausführliche neuropsychologische Testung sollte dann ggf. durch erfahrene Neurologen/Psychiater/Neuropsychologen in einer spezialisierten Gedächtnissprechstunde erfolgen.

Biomarkerdiagnostik aus dem Liquor: 

A-T-N-Klassifikation: Amyloid, Tau, Neurodegeneration; Biomarker Kombination gilt als gut etabliertes diagnostisches Instrument bei klinischen Symptomen (Jack C et al 2018).

Beta-Amyloid 42 (Aβ42) (auch Aβ42/40-Quotient) (erniedrigt bei AD)

Gesamt-Tau (hTau, unspezifisch für neuronale Degeneration) und phosphoryliertes Tau (pTau181, Hinweis für AD) (beides erhöht bei AD).

Liquor-Biomarker Bestimmung sollte erfolgen bei MCI und Sypmtomen leichter Demenz zur frühzeitigen Diagnostik der AD und DD anderer Demenzformen. Generelles Screening ohne hinweisende Symptome (Eigen- oder Fremdanamnese) wird nicht empfohlen (Biomarker sind ohne Kontext nicht aussagekräftig genug und daher ungeeignet).

Biomarkerdiagnostik aus dem Blut (neues noch nicht vollständig etabliertes Verfahren): p-Tau 181 und 217 Bestimmung aus dem Blut. Veränderungen sind nach bisheriger Studienlage nicht ausreichend spezifisch für AD (z.B. auch bei ALS erhöht) und daher nicht zur alleinigen Frühdiagnose und generell nicht für allgemeines präsymptomatisches Screning geeignet (zu hohe Rate falsch positiver und falsch negativer Ergebnisse), daher bestenfalls zusätzlich zur bisher etablierten Biomarkerdiagnostik aus Liquor bzw. PET und nur in Kombination mit klinischer Symptomatik (z. B. Verlauf).

Bildgebung:

Amyloid - PET anatomische Darstellung der Amyloid Ablagerungen (nicht zwingend notwendig bei eindeutigem Biomarkernachweis im Liquor)

FDG - PET anatomische Darstellung des Glukosemetabolismus im Gehirn, der mit Energieverbrauch der Neurone korreliert, bei AD verminderter Glukosemetabolismus in spezifischen Hirnregionen bereits frühzeitig nachweisbar (Stellenwert vorwiegend bei unklarer DD oder Komorbidität).

Tau - PET anatomische Darstellung der Tau Ablagerungen (bisher nicht als Routine sondern nur in spezialisierten Zentren etabliert, zur Diagnosestellung nicht erforderlich).

cMRT: Basisdiagnostik, Nachweis und Beschreibung des anatomischen Ausmaßes der Neurodegeneration, zum Ausschluß anderer Ursachen insb. Ursachen sekundärer d.h. behandelbarer Demenzursachen; DD andere Demenzformen;  ggf. erforderlich im Rahmen der medikamentösen Therapie mit Anti-Amyloid Antikörpern entsprechend speziellem Untersuchungsprotokoll (NW Überwachung).

Basisdiagnostik in der Allgemeinmedizin/Hausarztpraxis bei Vorliegen von Eigen- oder Fremdanamnese:

allg. klinische Untersuchung,

einfache standartisierte kognitive Testverfahren zum Screening und Erfassung von MCI: bevorzugt Montreal Cognitive Assessment (MoCA), alternativ Mini-Mental-Status-Test (MMSE) (aber weniger sensitiv als MoCA) oder DemTect (Demenz-Detektionstest).

Labor zum Ausschluß sekundärer Ursachen für kognitive Beeinträchtigung und unter Berücksichtigung von Grunderkrankungen 

cMRT

Bislang ist für die AD keine Therapie verfügbar, die die Krankheitsprogression stoppen oder gar zur Heilung führen kann. Die Krankheitsprogression kann bestenfalls verlangsamt werden!

Bisher im Wesentlichen symptomatische Behandlung, um kognitiven Abbau zu verlangsamen und alltägliche Funktionen und Lebensqualität länger zu erhalten.

Seit Ende 2025 wurden erstmals auch die Anti-Amyloid Antikörper Lecanemab und Donanemab zugelassen, die Amyloid-Plaques aus dem Gehirn entfernen und daher kausal in den Krankheitsprozess eingreifen und auf diese Weise die Progression in einem sehr frühen Stadium verlangsamen sollen.

Behandlungsoptionen:

Cholinesteraseinhibitoren (Verbesserung der ACh Signalübertragung durch Hemmung des Abbaus von ACh): Donepezil (z. B. Aricept®); Rivastigmin (z. B. Exelon®); Galantamin (z. B. Reminyl®) können bei leichter und mittelschwerer Demenz eingesetzt werden. Keine generelle Anwendung sondern individuelle Indikation unter Berücksichtigung der Begleiterkrankungen. Wirksamkeit und Nutzen-Risiko ist regelmäßig individuell zu reevaluieren, da Wirksamkeit nicht generell belegt ist jedoch nicht geringfügige NW auftreten können. 

NMDA-Rezeptorantagonisten, Glutamat Antagonisten (Verbesserung der Signalübertragung und Schutz der Neurone durch Verminderung von Überstimmulation durch Glutamat): Memantin kann bei mittelschwerer und schwerer Demenz versucht werden, auch hier empfiehlt sich individuelle strenge Indikation unter Berücksichtigung der Begleiterkrankungen, sowie die regelmäßige individuelle Nutzen-Risiko Abwägung und Reevaluierung zur Vermeidung unerwünschter Wirkungen.

Ginkgo biloba kann bei leichten und mittelschweren Demenzen gut eingesetzt werden und ist ohne wesentliche NW gut verträglich. Es steigert die zerebrale Durchblutung und kann damit auch die Hirnfunktion positiv beeinflussen. Wirksamkeit ist in RCT untersucht worden: als Arzneimittel klassifizierte hochdosierte (240 mg) Ginkgo Extrakte zeigten in einzelnen Studien Wirksamkeit in Bezug auf Verbesserung der Alltagsfunktionen, kognitiven Leistungsfähigkeit und neuropsychiatrischen Symptomen (Depression Verhältensauffälligkeit, Unruhe, Halluzinationen) jedoch nur bei langfristiger Anwendung (mind. 8-12 Wo) und nicht generell bei jedem Patienten. Arzneimittel sind apothekenpflichtig und sind bei Verschreibung durch Arzt/Ärztin auch erstattungsfähig. (wichtig: Anwendung nur nach ärztl. Rücksprache da bei pflanzlichen Substanzen immer auch auf WW mit Begleitmedikation geachtet werden muß, in diesem Fall insb. kardiovaskuläre Med. wie Antikoakulation u.a.)!).

Anti-Amyloid Antikörper (Lecanemab, Donanemab) bewirken den Abbau von Amyloidablagerungen im Gehirn und sollen hierdurch zur Verlangsamung des kognitiven Abbaus führen, die Behandlung muß sehr frühzeitig bei MCI und sehr frühen Formen der leichten Demenz erfolgen, Infusionsbehandlung deren Einsatz im Einzelfall und unter den entsprechende Voraussetzungen (z. B. Genetik Apolipoprotein E, Apo E4 Homozygotie ist Ausschlußkriterium u.a.) zu prüfen sind und nur durch Fachärzte der Neurologie/Psychiatrie mit entsprechender Infrastruktur zur besonderen MRT Überwachung der potentiell schwerwiegenden NW durchgeführt werden darf (Verordnungsbeschränkung). Auch hier gehört die regelmäßige Reevaluation zum Behandlungsprotokoll, individuelle Wirksamkeit ist nicht garantiert. 

Neuropsychiatrische Symptome: (starke Verhaltensauffälligkeiten wie Unruhe, Aggression) sollen grundsätzlich nicht medikamentös behandelt werden. Psychopharmaka sollten nicht generell zum Einsatz kommen, da mit schweren (u.a. auch lebensbedrohlichen kardiovaskulären) NW gerechnet werden muß und es zu paradoxen Reaktionen und auch zu Verschlechterung der neuropsychiatrischen Symptome kommen kann! Psychopharmaka nur ausnahmsweise gezielt, nur vorübergehend und in der geringst möglichen Dosierung anwenden und ggf. nur langsam steigern (start low and go slow), bevorzugt Atypische Antipsychotika (Substanzen der 2. Generation).

Bei neuropsychiatrischen Symptomen insb. bei Aggressionen und starker Unruhe sollte zuwendende Pflegemaßnahmen (wichtig sind sehr gute Pflegestandards und Vermeidung von Pflegefehlern, da die Patienten große Schwierigkeiten haben sich selbst mitzuteilen) und Reduktion von Stressoren (Schmerzen, Durst/Austrocknung, Hunger, Lärm, Unruhe u.a.) sowie Bewegungs- und Beschäftigungstherapie, Musiktherapie, Biographiearbeit, kognitive Herausforderungen und soziale Aktivitäten zur Verbesserung der kognitiven Reserve und Lebensqualität, sowie geregelter verläßlicher Tagesablauf zur Beruhigung, Verbesserung des Schlaf-Wachrhythmus u.a. Anwendung finden.

Bewegung, körperliche Aktivität: jüngere Studien zeigen Hinweise, daß regelmäßige Bewegung nicht nur präventiv wirksam ist, sondern auch der Krankheitsverlauf günstig beeinflusst und Progression verlangsamt werden kann (Verbesserung der Hirndurchblutung, Metabolismus und Plastizität) (Marino FR et al 2025)

Risikofaktoren/Prävention: daneben sollten Patienten im Rahmen von Vorsorgeuntersuchungen bereits frühzeitig auch auf Risikofaktoren hingewiesen werden, deren Vermeidung im Verlauf der gesamten Lebensspanne zur Prävention der AD wichtig sind (Lancet-Commission 2024). Hierdurch könnten sich bis zu 45% der AD Erkrankungen vermeiden lassen!

Pflege/palliative Versorgung:bereits frühzeitig im Krankheitsverlauf sollten Therapie- und Pflegekonzepte sowie palliative Versorgung mit Patienten und Angehörigen besprochen werden um bestmögliche Versorgung zu gewährleisten!

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S3 Leitlinie 'living guideline' Demenzen zuletzt aktualisiert 09. März 2026

S3 Leitlinie 'living guideline' letzte Aktualisierung 2025