Lipoprotein(a)

Lp(a), kardiovaskuläres Risiko, Risikoklassifikation, Lebenstilintervention, Gesamtrisiko, Dyslipidämie, Lipidstoffwechselstörung, Aortenstenose, Lebenszeitrisiko

Lipoprotein(a) oder Lp(a) ist ein ApoB100 haltiges Lipoprotein, das Cholesterin transportiert. Lp(a) besteht aus LDL-C an dessen ApoB100 mit kovalenter Bindung Apolipoprotein(a) gebunden ist. Variable Isoformen von Apolipoprotein(a) mit versch. Größe und Dichte können vorliegen und möglicherweise pro-atherogene Eigenschaften beeinflussen (Kronenberg et al 1999). Lp(a) wird in der Leber synthetisiert aber anders als LDL-C nicht über den LDLR eliminiert. Die Funktion von Lp(a) ist bisher nicht vollständig geklärt.

Neuere Studien lassen vermuten, daß Lp(a) ein vielfach höheres pro-atherogenes Potential aufweist als LDL-C und stärker genetisch festgelegt ist als alle anderen Lipoproteine. Es wird angenommen, daß es sich um einen von LDL-C unterschiedlichen, unabhängigen zugrundeliegenden pro-atherogenen Effekt auf das kardiovaskuläre Risiko handelt, bei dem möglicherweise pro-atherogene, pro-inflammatorische und (pro-thrombotische Faktoren?) zusammenwirken und das Risiko potenzieren (noch Gegenstand aktueller Forschung). (derzeit keine Hinweise auf erhöhtes Risiko für venöse thrombotische Ereignisse oder Beeinträchtigung der Fibrinolyse (siehe Kronenberg F et al 2022).

Große Epidemiologische und genetische Studien (i.W. Mendelsche Randomisierung) zeigen einen starken und kausalen Zusammenhang zwischen der Höhe des Lp(a) im Blut und dem Auftreten atherosklerotischer kardiovaskulärer Erkrankungen (KHK u.a.) sowie Aortenstenose (siehe Kronenberg F et al 2022, Clarke R et al 2009). 

Das Risiko steigt ab einem Wert von 30 mg/dl (62 nmol/L) stufenweise an und wird ab einem Wert von 50 mg/dl (125 nmol/L) als klinisch relevant angesehen (siehe ESC Leitlinien, Mach F et al 2019, und Fokus-Update Mach F et al 2025).

Normwert Lp(a) ≥50 mg/dl (125 nm/L).

Das kardiovaskuläre Risiko steigt mit der Höhe des Wertes weiter proportional an.

Bei sehr hohen Lp(a) (≥180 mg/dl/430 nm/L) wird das kardiovaskuläre Lebenszeit-Risiko als vergleichbar angesehen mit dem von Patienten mit HeFH (Burgess S et al 2018).

Lp(a) ist bisher als Faktor nicht in der Risikoklassifizierung der ESC/EAS berücksichtigt und sollte daher als zusätzlicher Risiko modifizierender Risikofaktor im Kontext der anderen Risikofaktoren berücksichtigt werden (besonders relevant bei sonst moderatem Risiko oder bei Therapieentscheidung).

Die Höhe von Lp(a) ist zu ≥90% genetisch festgelegt und verändert sich im Lauf des Lebens nicht wesentlich.*

Die ESC Leitlinien empfehlen daher bei jedem Patienten eine einmalige Bestimmung des Lp(a) Wertes im Lauf des Lebens zum frühestmöglichen Zeitpunkt um das Lebenszeitrisiko für kardiovaskuläre Erkrankungen frühzeitig richtig einschätzen zu können, Hochrisikopatienten frühzeitig zu erkennen und therapeutisch rechtzeitig gegensteuern zu können.

Bei Patienten mit hohem Lp(a) würde ohne Kenntnis des Wertes das Lebenszeit Risiko für schwerwiegende kardiovaskuläre Ereignisse (KHK, MI, Stroke) insgesamt unterschätzt.

Lebensstilfaktoren haben vermutlich keinen großen direkten Einfluß auf den Wert verändern jedoch das pro-atherogene Gesamtrisiko über die gesamte Lebensspanne und haben daher einen sehr erheblichen therapeutischen Einfluß insbesondere dann wenn der Lp(a) Wert deutlich erhöht ist und das kardiovaskuläre Gesamtrisiko sich hierdurch stark erhöht!

 

 

 

Labor:

Einfache und kostengünstige Bestimmung aus dem Blut mittels spezieller Assays (mittlerweile in jedem Routinelabor etabliert). Die Ergebnisse sollten möglichst in mg/dl und nm/L angegeben sein.

Die Kosten werden einmalig von der GKV übernommen. 

Patienten sollten davon Kenntnis haben, daß der Wert nicht wiederholt bestimmt werden muß und ihren Wert kennen.

 

 

Derzeit ist es nicht möglich den Lp(a) Spiegel direkt medikamentös zu beeinflussen. Medikamentenstudien zu Antisense-Oligo-Nukleotiden und Small interfering RNA (siRNA) befinden sich derzeit (2026) noch im Stadium der Phase III und Phase II. Ergebnisse hierzu dürften bald zu erwarten sein. Gegenstand der Forschung ist auch, wie stark eine klinisch relevante Senkung des Lp(a) sein muß und wie der Nutzen in Hinblick auf das kardiovaskuläre Gesamtrisiko sein wird.

Sehr wichtig ist daher das frühzeitige und intensive Management aller bestehender Risikofaktoren sowie nachhaltiger Lebensstilinterventionen um damit das Gesamtrisiko so effektiv wie möglich zu senken und damit das kummulative Lebenszeitrisiko so gering wie möglich zu halten.

Hierzu gehört insbesondere auch eine intensivierte Senkung des LDL-C auf einen strengen Zielwert (gem. ESC/EAS Leitlinien je nach Ausgangswert und Risikoklassifikation z.B. mit Statinen oder ggf. Kombinationstherapie s. Dyslipidämie/Behandlungsoptionen).

daneben leitliniengerechte Behandlung von Hypertonus, Typ2DM, CKD u.a.

Bei Einschätzung und Risikofaktoremanagement hilfreich: https://www.lpaclinicalguidance.com/

(Lipidapherese wird nicht generell empfolen (nicht untersucht d.h. es liegen keine RCT zu Wirksamkeit und Sicherheit vor) und sollte nur im allerletzen Fall in definierten und schweren Einzelfällen (keine Therapie schlägt an kurz vor schwerwiegendem Ereignis; sehr unwahrscheinlich) erwogen werden. Es handelt sich um eine invasive Therapie mit Risiken, bei der durch stundenlange Blutwäsche das Lp(a) für einen sehr kurzen Zeitraum nur vorübergehend entfert wird (klinische Relevanz unklar) und die ähnlich der Dialyse regelmäßig wiederholt werden muß, damit der Lp(a) Spiegel nicht wieder ansteigt. Die Reduktion des Gesamtrisikos durch evidenzbasierte wirksame und sichere Therapie kann hierdurch nicht ersetzt werden!)

* postmenopausal kann sich der Lp(a) durch die Verringerung des Östrogenspiegels erhöhen. In diesem Fall sollte eine zweite Bestimmung des Wertes erwogen werden, wenn der vorliegende Lp(a) Wert bereits grenzwertig hoch war und sich daher eine wesentliche Änderung der Risikoeinschätzung ergeben würde (Simony SB et al 2022, Nordestgaard BG et al 2024).