Lipoprotein(a)

Lp(a), kardiovaskuläres Risiko, Risikoklassifikation, Lebenstilintervention, Gesamtrisiko, Dyslipidämie, Lipidstoffwechselstörung, Aortenstenose, Lebenszeitrisiko, Prävention, Früherkennung, KHK, Atherosklerose, Lipoproteine, ApoB100, Apolipoprotein(a).

Lipoprotein(a) oder Lp(a) ist ein ApoB100 haltiges Lipoprotein, das Cholesterin transportiert. Lp(a) besteht aus LDL-C an dessen ApoB100 mit kovalenter Bindung Apolipoprotein(a) gebunden ist. Variable Isoformen von Apolipoprotein(a) mit versch. Größe und Dichte können vorliegen und möglicherweise pro-atherogene Eigenschafften beeinflussen (Kronenberg et al 1999). Lp(a) wird in der Leber synthetisiert aber anders als LDL-C vermutlich nicht über den LDLR sondern über die Niere eliminiert. Die Funktion von Lp(a) ist bisher nicht vollständig geklärt (Feingold KR et al 2000-2026) .

Neuere Studien lassen vermuten, daß Lp(a) ein vielfach höheres pro-atherogenes Potential aufweist als LDL-C und stärker genetisch festgelegt ist als alle anderen Lipoproteine. Es wird angenommen, daß es sich um einen von LDL-C unterschiedlichen, unabhängigen zugrundeliegenden pro-atherogenen Effekt auf das kardiovaskuläre Risiko handelt, bei dem möglicherweise pro-atherogene, pro-inflammatorische und (pro-thrombotische Faktoren?) zusammenwirken und das Risiko potenzieren (noch Gegenstand aktueller Forschung) (derzeit keine Hinweise auf erhöhtes Risiko für venöse thrombotische Ereignisse oder Beeinträchtigung der Fibrinolyse (siehe Kronenberg F et al 2022).

Große Epidemiologische und genetische Studien (i.W. Mendelsche Randomisierung) zeigen einen starken und kausalen Zusammenhang zwischen der Höhe des Lp(a) im Blut und dem Auftreten atherosklerotischer kardiovaskulärer Erkrankungen (KHK u.a.) sowie Aortenstenose (siehe Kronenberg F et al 2022, Clarke R et al 2009). 

Das Risiko steigt ab einem Wert von 30 mg/dl (62 nmol/L) stufenweise an und wird ab einem Wert von 50 mg/dl (125 nmol/L) als klinisch relevant angesehen (siehe ESC Leitlinien, Mach F et al 2019, und Fokus-Update Mach F et al 2025).

Normwert Lp(a) ≤50 mg/dl (≤125 nm/L).

Das kardiovaskuläre Risiko steigt mit der Höhe des Wertes weiter proportional an.

Bei sehr hohen Lp(a) (≥180 mg/dl/430 nm/L) wird das kardiovaskuläre Lebenszeit-Risiko als vergleichbar angesehen mit dem von Patienten mit HeFH (Burgess S et al 2018).

Lp(a) ist bisher als Faktor nicht in der Risikoklassifizierung der ESC/EAS berücksichtigt und sollte daher als zusätzlicher Risiko modifizierender Risikofaktor im Kontext der anderen Risikofaktoren berücksichtigt werden (besonders relevant bei sonst moderatem Risiko oder bei Therapieentscheidung).

Die Höhe von Lp(a) ist zu ≥90% genetisch festgelegt und verändert sich im Lauf des Lebens nicht wesentlich.*

Die ESC Leitlinien empfehlen daher bei jedem Patienten eine einmalige Bestimmung des Lp(a) Wertes im Lauf des Lebens zum frühestmöglichen Zeitpunkt um das Lebenszeitrisiko für kardiovaskuläre Erkrankungen frühzeitig richtig einschätzen zu können, Hochrisikopatienten frühzeitig zu erkennen und durch Risikoreduktion therapeutisch rechtzeitig gegensteuern zu können.

Bei Patienten mit hohem Lp(a) würde ohne Kenntnis des Wertes das Lebenszeit Risiko für schwerwiegende kardiovaskuläre Ereignisse (KHK, MI, Stroke) insgesamt unterschätzt.

Lebensstilfaktoren haben vermutlich keinen großen direkten Einfluß auf den Wert verändern jedoch das pro-atherogene Gesamtrisiko über die gesamte Lebensspanne und haben daher einen sehr erheblichen therapeutischen Einfluß insbesondere dann wenn der Lp(a) Wert deutlich erhöht ist und das kardiovaskuläre Gesamtrisiko sich hierdurch stark erhöht!

Labor:

Einmalige Bestimmung des Lp(a) Wertes im Lauf des Lebens empfohlen. 

Mitthilfe des Wertes Reevaluation des kardiovaskulären Gesamtrisikos im Kontext mit bereits bestehenden Risikofaktoren/kardiovaskulären Erkrankungen (entspr. Risikoklassifikation der ESC/EAS s. Dyslipidämie/Behandlungsoptionen). 

Einfache und kostengünstige Bestimmung aus dem Blut mittels spezieller Assays (mittlerweile in jedem Routinelabor etabliert). Die Umrechnung der Ergebnisse von mg/dl in nm/L ist nicht unkompliziert möglich (abhängig vom verwendeten Assay); für die richtige Beurteilung des Ergebnisses sollte behandelnder Arztin/Arzt daher die Normwerte in beiden Einheiten kennen.

Normwert Lp(a) ≤50 mg/dl (≤125 nm/L).

Wertebereich: von <0.1 mg/dL bis >300 mg/dL (<0.2–750 nmol/L);

(ab 5 Jahren Genexpression erreicht und annähernd volle Synthese des Lp(a), Anstieg bis zum Erwachsenenalter jedoch möglich und erst dann stabile Werte) (Kronenberg F et al 2022)

Das kardiovaskuläre Risiko steigt mit der Höhe des Wertes proportional an.

Die Kosten werden einmalig von der GKV übernommen. 

Patienten sollten davon Kenntnis haben, daß der Wert nicht wiederholt bestimmt werden muß und ihren Wert kennen.

Wann weitere Diagnostik?

Nichtinvasive Bildgebung mittels Koronar-CT Angiographie:

Bei sehr hohen Lp(a) Werten und wenn sich hierdurch die Risikoklassifizierung sehr stark verschlechtert z.B. von vorher moderatem Risiko unter Berücksichtigung des Lp(a) Wertes sich dann ein hohes oder sehr hohes 10-Jahresrisiko für das Auftreten schwerwiegender Ereignisse (z.B. MI, Stroke) ergibt (siehe SCORE2/SCORE2-OP), dann sollte die Vortestwahrscheinlichkeit (PTP) auf KHK geprüft und bei Vortestwahrscheinlichkeit (PTP) von ≥15% bis 85% eine Koronar-CT Angiographie durchgeführt werden, um Klarheit über den Zustand und Plaque-Burden der Koronargefäße zu erhalten. Nur diese Methode erlaubt es sich nichtinvasiv ein morphologische Bild über das Vorliegen von Plaque zu machen, auch bei Patienten mit atypischer Symptomatik oder asymptomatischen Patienten. Ein Belastungs-EKG erlaubt diese Beurteilung nicht und kann diese Untersuchung nicht ersetzen! Daneben können bei bestehender Indikation u.a. auch die Herzklappenmorphologie beureilt und z.B. ggf. eine Aortenstenose deutlich dargestellt werden (siehe ESC Guidlines CAD 2024 (Vrints C et al 2024) und ESC Patients with suspected chronic coronary syndrome: initial clinical management and diagnostic probability assessment von 2025).

Ab einer Vortestwahrscheinlichkeit von ≥85% besteht die Indikation zur invasiven Koronar-Angiographie.

Ein generelles Screening mit nichtinvasivem Koronar-CT bei erhöhtem Lp(a) (z.B. bei geringfügig erhöhten Werten ohne weitere Risikofaktoren) ist nicht sinnvoll und wird nicht empfohlen. Die Vortestwahrscheinlichkeit muß bei jedem Patienten individuell unter Einbeziehung aller relevanter Faktoren bestimmt und nachvollziehbar dokumentiert werden. Die GKV übernimmt die Kosten nur bei Vortestwahrscheinlichkeit ≥15%.

Derzeit ist es nicht möglich den Lp(a) Spiegel direkt medikamentös zu beeinflussen. Medikamentenstudien zu Antisense-Oligo-Nukleotiden und Small interfering RNA (siRNA) befinden sich derzeit (2026) noch im Stadium der Phase III und Phase II. Ergebnisse hierzu dürften bald zu erwarten sein. Gegenstand der Forschung ist auch, wie stark eine klinisch relevante Senkung des Lp(a) sein muß und wie der Nutzen in Hinblick auf das kardiovaskuläre Gesamtrisiko sein wird.

Derzeit: Reevaluation des kardiovaskulären Gesamtrisikos; Früherkennung von Hochrisikopatienten; Neuanpassung der Therapieziele für LDL-Zielwert u.a. Risikofaktorenmanagement.

Sehr wichtig ist das frühzeitige und intensive Management aller bestehender Risikofaktoren sowie nachhaltiger Lebensstilinterventionen um damit das Gesamtrisiko so effektiv wie möglich zu senken und damit das kummulative Lebenszeitrisiko so gering wie möglich zu halten (Therapieziel).

Hierzu gehört insbesondere auch eine intensivierte Senkung des LDL-C auf einen strengen Zielwert (gem. ESC/EAS Leitlinien je nach Ausgangswert und Risikoklassifikation z.B. mit Statinen oder ggf. Kombinationstherapie s. Dyslipidämie/Behandlungsoptionen).

daneben leitliniengerechte Behandlung von Hypertonus, Typ2DM, CKD u.a.

Bei Einschätzung und Risikofaktoremanagement hilfreich: https://www.lpaclinicalguidance.com/

(Lipidapherese wird nicht generell empfolen (nicht untersucht d.h. es liegen keine RCT zu Wirksamkeit und Sicherheit vor) und sollte nur im allerletzen Fall in definierten und schweren Einzelfällen (extrem hohe Werte, keine Therapie schlägt an kurz vor schwerwiegendem Ereignis; sehr unwahrscheinlich) erwogen werden. Es handelt sich um eine invasive Therapie mit Risiken, bei der durch stundenlange Blutwäsche das Lp(a) für einen sehr kurzen Zeitraum nur vorübergehend entfert wird (klinische Relevanz unklar) und die ähnlich der Dialyse regelmäßig wiederholt werden muß, damit der Lp(a) Spiegel nicht wieder ansteigt. Die Reduktion des Gesamtrisikos durch evidenzbasierte wirksame und sichere Therapie kann hierdurch nicht ersetzt werden!)

* postmenopausal kann sich der Lp(a) durch die Verringerung des Östrogenspiegels erhöhen. In diesem Fall sollte eine zweite Bestimmung des Wertes erwogen werden, wenn der vorliegende Lp(a) Wert bereits grenzwertig hoch war und sich daher eine wesentliche Änderung der Risikoeinschätzung ergeben würde (Simony SB et al 2022, Nordestgaard BG et al 2024).

1. Burgess   S , et. al.; European Prospective Investigation Into Cancer and Nutrition–Cardiovascular Disease (EPIC-CVD) Consortium. (2018). Association of LPA variants with risk of coronary disease and the implications for lipoprotein(a)-lowering therapies: a Mendelian randomization analysis. JAMA Cardiol  2018;3:619–627. doi: 10.1001/jamacardio.2018.1470.
2. Clarke   R et. al.; PROCARDIS Consortium. Genetic variants associated with Lp(a) lipoprotein level and coronary disease. N Engl J Med  2009;361:2518–2528. doi/full/10.1056/NEJMoa0902604
3. Cho   I et. al. (2018).  Prognostic value of coronary computed tomographic angiography findings in asymptomatic individuals: a 6-year follow-up from the prospective multicentre international CONFIRM study. Eur Heart J  2018;39:934–941. DOI: 10.1093/eurheartj/ehx774
4. Feingold KR. Introduction to Lipids and Lipoproteins. 2024 Jan 14. In: Feingold KR, et. al. editors. Endotext [Internet]. South Dartmouth (MA): MDText.com, Inc.; 2000–. PMID: 26247089. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK305896/
5. Kronenberg F, et. al. (1999). Role of lipoprotein(a) and apolipoprotein(a) phenotype in atherogenesis: prospective results from the Bruneck study. Circulation. 1999 Sep 14;100(11):1154-60.  doi/10.1161/01.CIR.100.11.1154
6. Kronenberg F, et al. (2022). Lipoprotein(a) in atherosclerotic cardiovascular disease and aortic stenosis: a European Atherosclerosis Society Consensus Statement. Eur Heart J  2022;43:3925–46. 10.1093/eurheartj/ehac361 doi.org/10.1093/eurheartj/ehac361
7. 8.Kronenberg F, et al. (2023). Frequent questions and responses on the 2022 lipoprotein (a) consensus statement of the European Atherosclerosis Society. Atherosclerosis. 2023;374:107–120.                            doi: 10.1016/j.atherosclerosis.2023.04.012
8. Mach F,et. al.; ESC Scientific Document Group. (2020). 2019 ESC/EAS Guidelines for the management of dyslipidaemias: lipid modification to reduce cardiovascular risk. Eur Heart J. 2020 Jan 1;41(1):111-188. doi: 10.1093/eurheartj/ehz455. Erratum in: Eur Heart J. 2020 Nov 21;41(44):4255. DOI: 10.1093/eurheartj/ehz455
9. Mach F, et al. ESC/EAS Scientific Document Group. (2025). 2025 Focused Update of the 2019 ESC/EAS Guidelines for the management of dyslipidaemias: Developed by the task force for the management of dyslipidaemias of the European Society of Cardiology (ESC) and the European Atherosclerosis Society (EAS), European Heart Journal, 46, 42: 4359-4378, DOI: 10.1093/eurheartj/ehaf190   ESC weitere Ressourcen zum Thema 
10. Nordestgaard BG, et. al. (2024). Lipoprotein(a) and cardiovascular disease. Lancet 2024;404:1255–64.     DOI: 10.1016/S0140-6736(24)01308-4
11. Simony SB, (2022). Sex differences of lipoprotein(a) levels and associated risk of morbidity and mortality by age: the Copenhagen general population study. Atherosclerosis  2022;355:76–82. DOI: 10.1016/j.atherosclerosis.2022.06.1023
12. Vrints C et. al. (2024). 2024 ESC Guidelines for the management of chronic coronary syndromes: Developed by the task force for the management of chronic coronary syndromes of the European Society of Cardiology (ESC) Endorsed by the European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS).European Heart Journal, Volume 45, Issue 36, 21 September 2024, Pages 3415–3537 doi.org/10.1093/eurheartj/ehae177

Infoseite der EAS zum Thema Lp(a): https://eas-society.org/outreach/lpa-awareness-day-2026/