Stammveneninsuffizienz I83.9

Hach W 1977

Der Begriff "Stammveneninsuffizienz" ist eine von dem Phlebologen W. Hach 1977 eingeführte Bezeichnung, die auf dem pathophysiologischen Konzept der refluxbedingten Rezirkulation und der daraus resultierenden venösen Hypertonie der oberflächlichen Stammvenen der unteren Extremität, insbesondere der Vena saphena magna und/oder Vena saphena parva, beruht. Dieses Konzept der Varikose ist prizipiell auch heute noch gültig. Hierbei spielt der obere und untere Insuffizienzpunkt einer Stammvene eine entscheidende Rolle.

Oberer Insuffizienzpunkt: Der obere Insuffizienzpunkt ist die am weitesten proximal gelegene Stelle der Stammvene an der eine insuffiziente transfaszial verlaufende Kommunikation (Perforansvene) nachgewiesen werden kann.

Komplette Stammveneninsuffizienz: Liegt der proximale Insuffizienzpunkt in der Saphena magna- oder Saphena parva- Mündung so wird dieser pathologische Zustand als „komplette Stammveneninsuffizienz“ bezeichnet.   

Inkompletten Stammveneninsuffizienz: Bei einer inkompletten Stammveneninsuffizienz liegt der proximale Insuffizienzpunkt nicht in der Saphena magna- oder Saphena parva-Mündung sondern distal davon.

Unterer Insuffzienzpunkt: Der untere Insuffzienzpunkt ist die distale Stelle der Stammvene mit einer noch suffizienten Venenklappe. Hier mündet eine Seitenastvarize in die Stammvene und drainiert das hypertone Refluxareal (s. hierzu auch unter Rezirkulationskreislauf nach Hach).

Score zur Graduierung der Stammveneninsuffizienz: Ein von W. Hach et al. 1997 eingeführter Score zur Graduierung des Schweregrades einer Stammvenenvarikose ist auch heute noch bewährte Praxis:

Vena saphena magna

• Grad 1: Insuffizienz der Mündungsklappen
• Grad 2: Insuffizienz der Venenklappen mit retrogradem Blutstrom bis oberhalb des Knies
• Grad 3: Insuffizienz der Venenklappen mit retrogradem Blutstrom bis unterhalb des Knies
• Grad 4: Insuffizienz der Venenklappen mit retrogradem Blutstrom bis zur Knöchelregion

Vena saphena parva

• Grad 1: Insuffizienz der Mündungsklappen
• Grad 2: Insuffizienz der Venenklappen mit retrogradem Blutstrom bis zur Wadenmitte
• Grad 3: Insuffizienz der Venenklappen mit retrogradem Blutstrom bis zur Knöchelregion

Die Prävalenz einer klinisch relevanten Stammveneninsuffizienz nimmt mit dem Alter zu und betrifft Frauen etwas häufiger als Männer. Zu den wichtigsten Risikofaktoren zählen genetische Prädisposition, Adipositas, Schwangerschaften sowie langjähriges Stehen oder Sitzen.

Typische Beschwerden sind Schweregefühl, Spannungsgefühl, Schwellneigung, Schmerzen, Brennen oder Juckreiz der Beine, häufig mit Zunahme im Tagesverlauf.

Klinische Zeichen umfassen:

• Stamm- und Seitenastvarikose (CEAP C2)
• Knöchelödeme (CEAP C3)
• Hyperpigmentierungen und Stauungsekzem (CEAP C4a)
• Dermatoliposklerose, Atrophie blanche (CEAP C4b)
• Corona phlebectatica (CEAP C4c)
• Ulcus cruris venosum (CEAP C6)

Der diagnostische Goldstandard ist die farbkodierte Duplexsonographie. Sie ermöglicht die Beurteilung der venösen Anatomie, den Nachweis eines pathologischen Refluxes sowie die präinterventionelle Therapieplanung.

Ein Reflux von mehr als 0,5 Sekunden in den oberflächlichen Venen wird in der Regel als pathologisch angesehen. Bei tiefen Venen werden häufig Grenzwerte von über 1 Sekunde verwendet.

Die Duplexsonographie kann durch weitere funktionelle Diagnostikverfahren ergänzt werden. Diese Verfahren erlauben jedoch keine anatomische Zuordnung der Refluxquelle: 

• Bei der Licht-Reflexions-Rheographie (LRR) werden über eine infrarotoptische Sonde Volumenänderungen des subkutanen Venengeflechts registriert. Nach standardisierten Fußbewegungen wird die Zeit bis zur erneuten venösen Füllung gemessen. Hier zeigt sich infolge des pathologischen venösen Refluxes typischerweise eine verkürzte venöse Wiederauffüllungszeit (VRT). Als normal gelten Wiederauffüllungszeiten von > 25 Sekunden. Werte zwischen 10 und 25 Sekunden sprechen für eine venöse Insuffizienz, während < 10 Sekunden auf eine ausgeprägte venöse Hämodynamikstörung hinweisen.
• Auch in der Photoplethysmographie (PPG) findet sich eine verkürzte Wiederauffüllungszeit als Ausdruck der venösen Insuffizienz. Eine Wiederauffüllungszeit von > 20–25 Sekunden gilt als normal; bei einer Stammveneninsuffizienz werden häufig Werte < 20 Sekunden, bei fortgeschrittenen Befunden oftmals < 10 Sekunden, gemessen.
• In der Venenverschlussplethysmographie können insbesondere bei fortgeschrittener chronischer Venenerkrankung oder zusätzlicher Beteiligung des tiefen Venensystems Veränderungen der venösen Kapazität sowie des venösen Abstroms nachweisbar sein. Für die Diagnostik der isolierten Stammveneninsuffizienz besitzt sie jedoch nur eine untergeordnete Bedeutung.

Kompressionstherapie
Die medizinische Kompressionstherapie stellt eine wesentliche Säule der konservativen Behandlung dar. Durch die Erhöhung des Gewebedrucks wird der Venendurchmesser reduziert, die Klappenfunktion verbessert, die Muskel-Venen-Pumpe unterstützt und die venöse Hämodynamik günstig beeinflusst. Hierdurch können Beschwerden wie Schweregefühl, Spannungsgefühl und Ödeme wirksam reduziert werden.

Zur Anwendung kommen überwiegend medizinische Kompressionsstrümpfe (MKS) unterschiedlicher Kompressionsklassen:

• Kompressionsklasse I (18–21 mmHg)
• Kompressionsklasse II (23–32 mmHg)
• Kompressionsklasse III (34–46 mmHg)
• Kompressionsklasse IV (> 49 mmHg)

Bei der Stammveneninsuffizienz wird in der Praxis meist ein MKS der Klasse II, rundstrickqualität, verordnet. Die Kompressionstherapie kann Beschwerden effektiv lindern, beseitigt jedoch den zugrunde liegenden Reflux nicht und stellt daher keine kausale Behandlung dar. 

Zu erwähnen ist, dass MKS aller Kompressionsklassen (KKL I bis IV) zu den medizinischen Hilfsmitteln zählen und laut §33 SGB V zu Lasten der gesetzlichen Krankenkassen verordnungs- und erstattungsfähig sind.

Die Strumpflänge ist dem individuellen Befund anzupassen. In der Regel werden Wadenstrumpf (A-D), Schenkelstrumpf (A-G) oder Strumpfhose (A-T) verwendet.

Endovenöse thermische Verfahren
Die endovenöse thermische Ablation gilt heute in den meisten Fällen als Therapie der ersten Wahl. Voraussetzung ist eine geeignete Anatomie der insuffizienten Stammvene. Insbesondere stark geschlängelte Venenverläufe können diesen Verfahren im Wege stehen. Diese Verfahren gelten heutzutage den konventionellen Stripping-OPs als gleichwertig gegenüber.

Endovenöse Lasertherapie (EVLA)
Bei der endovenösen Lasertherapie wird eine Laserfaser unter duplexsonographischer Kontrolle in die insuffiziente Stammvene eingebracht. Nach Anlage einer Tumeszenzanästhesie erfolgt die kontrollierte thermische Schädigung der Venenwand mit konsekutivem Verschluss des Gefäßes.
Moderne Radialfasern erreichen Langzeitverschlussraten von über 90 % bei gleichzeitig geringer Morbidität. Vorteile sind die ambulante Durchführbarkeit, die rasche Mobilisation und die schnelle Rückkehr in den Alltag.

Radiofrequenzablation (RFA)
Die Radiofrequenzablation nutzt hochfrequente Wärmeenergie zur kontrollierten Denaturierung der Venenwand. Die Ergebnisse hinsichtlich Verschlussrate und klinischer Wirksamkeit sind mit der Lasertherapie vergleichbar. Einige Studien berichten über geringere postoperative Schmerzen und Hämatombildung.

Endovenöse nicht-thermische Verfahren
Cyanoacrylat-Venenverschluss (z.B. VenaSeal®)
Beim Cyanoacrylat-Venenverschluss wird ein Gewebekleber in die Stammvene appliziert, wodurch ein dauerhafter Verschluss erzielt wird. Eine Tumeszenzanästhesie ist nicht erforderlich. Das Verfahren zeichnet sich durch eine kurze Behandlungsdauer und eine hohe Patientenakzeptanz aus.

Mechanochemische Ablation (MOCA)
Die MOCA kombiniert eine mechanische Schädigung des Endothels mit der gleichzeitigen Applikation eines Sklerosierungsmittels. Auch hier kann auf eine Tumeszenzanästhesie verzichtet werden. Langzeitdaten liegen bislang in geringerem Umfang vor als für thermische Verfahren.

Sklerosierungstherapie
Die ultraschallgesteuerte Schaumsklerosierung kann sowohl bei Seitenastvarizen als auch bei bestimmten Formen der Stammveneninsuffizienz eingesetzt werden. Dabei wird ein Sklerosierungsschaum in die Vene injiziert, der eine endotheliale Schädigung mit nachfolgender Fibrosierung und Obliteration bewirkt.
Insbesondere bei älteren Patienten, Rezidivvarikosen oder erhöhtem Operationsrisiko stellt die Schaumsklerosierung eine wertvolle Therapieoption dar.

Operative Therapie
Crossektomie und Stripping
Die klassische operative Therapie besteht in der Unterbindung der insuffizienten Mündung (Crossektomie) und der Entfernung der betroffenen Stammvene mittels Stripping.
Obwohl die Bedeutung dieser Methode durch endovenöse Verfahren zurückgegangen ist, bleibt sie bei stark geschlängelten Stammvenen, sehr großen Venendurchmessern oder bestimmten Rezidivbefunden eine etablierte Behandlungsoption.

Miniphlebektomie
Variköse Seitenäste können über kleine Hautinzisionen mittels Häkchentechnik entfernt werden. Die Miniphlebektomie wird häufig mit endovenösen Verfahren kombiniert und ermöglicht sehr gute ästhetische und funktionelle Ergebnisse.

1. Hach W et al. (1977) Einteilung der Stammvarikose der V. saphena magna in vier Stadien. Phleb u Proktol 6: 16-23
2. Nüllen H et al (2010) Klassifikationen, Stadieneinteilungen, Graduierungen und Scores. In: T Noppeney, H Nüllen Diagnostik und Therapie der Varikose. Springer Medizin Verlag Heidelberg S 130 -138