KraniopharyngeomD44.4

Zenker beschrieb laut Einhaus et al. (1999) im Jahre 1857 als Erster eine zystische, supraselläre Läsion mit Cholesterinkristallen und squamösem Epithel. Laut deutschsprachiger Quellen hingegen beschrieb Engel 1839 als Erster diesen Tumor (Linsenmann 2010).

Die Bezeichnung „Kraniopharyngeom“ wurde 1931/1932 von Frazier, Alpers und Cushing eingeführt (Linsenmann 2010).

Beim Kraniopharyngeom (CP [Dias 2022]) handelt es sich um einen niedrigmalignen (Bächli 2018) Hirntumor, der von Zellresten der Radtke Tasche (Vorläufer von Hypophysenanteilen [Uhlenbrock 2007]) ausgeht (Herold 2025). Das Kraniopharyngeom entwickelt sich während der Embryonalzeit aus verbliebenen Zellresten entlang des Ductus craniopharyngealis (Lehnert 2015). CPs sind langsam wachsende Tumoren mit einem Proliferationsindex < 1% (Bächli 2018).

Man differenziert histologisch zwischen Kraniopharyngeom vom:

• Adamantinomatösen Typ (ACP [Müller 2019]):

Dieser Typ tritt vorwiegend im Kindes- und Jugendalter auf und ist gekennzeichnet durch häufige Zystenbildung. Er ist oftmals assoziiert mit Mutationen im Beta-Catenin-Gen. Man findet bei dieser Art oftmals Tumorausläufer in angrenzendes Hirngewebe, die eine komplette Resektion nicht ermöglichen (Bächli 2018). Der adamantinomatöse Typ ist mit 95% der deutlich häufige vorkommende Typ im Kindesalter (Uhlenbrock 2007).

• Papillären Typ (PCP [Müller 2019]):

Der papilläre Typ manifestiert sich i.d.R. erst im Erwachsenenalter. Er kann mit Verkalkungen einhergehen und weist mehr solide als zystische Anteile vor. Hierbei finden sich Mutationen im BRAF-Gen (Bächli 2018). Der papilläre Typ findet sich lediglich bei 5 % der betroffenen Kinder auf. Im Erwachsenenalter hingegen bei bis zu 35 % (Uhlenbrock 2007).

• Mischtypen (Bächli 2018)

S. a. Histologie

Die Inzidenz liegt bei 0,5-2 pro 10 hoch 6 pro Jahr. Das CP stellt damit im Kindesalter 1,2 – 4 % aller intrakraniellen Tumoren dar (Bächli 2018). Uhlenbrock (2007) spricht von 5-10 % aller intrakraniellen Tumoren im Kindesalter.

Embryonaltheorie:

Das ACP, der häufigste Subtyp, wird laut der Embryonaltheorie folgendermaßen erklärt: Zellen der Radtke-Tasche bilden in der Embryonalentwicklung u. a. den sogenannten kraniopharyngealen Gang, der sich normalerweise in der 7. SSW zurückbildet. Falls diese Rückbildung nicht vollständig erfolgt, kann sich aus den Resten ein CP entwickeln (Dias 2022).

Metaplastische Theorie:

Die metaplastische Theorie wird vorwiegend für die PCP, die überwiegend im Erwachsenenalter auftreten, herangezogen. Diese Tumoren entstehen durch eine Metaplasie der Adenohypophysen-Zellen. Durch die Metaplasie entstehen differenzierte Plattenepithelzellnetze. Diese Theorie stützt sich auf den Nachweis von Epithelzellnestern in gesunden adulten Hypophysen entlang der Pars tuberalis (Dias 2022).

Kraniopharyngeome nehmen (ihren Ausgang von ektodermalen Überresten der Radtke-Tasche und sind somit dysontogenetische Fehlbildungen mit raumforderndem Charakter (Bächli 2018).

Symptome eines Kraniopharyngeoms treten besonders häufig im Schulkindalter (Ertl-Wagner 2007) zwischen 10 – 14 Jahren auf. Jungen sind häufiger betroffen als Mädchen. Ein zweiter Altersgipfel liegt im Erwachsenenalter zwischen 40 – 60 Jahren (Uhlenbrock 2007). Aber selbst im hohen Alter zwischen 75-80 Jahren ist eine Diagnosestellung möglich (Lehnert 2015).

Das Kraniopharyngeom ist i.d.R. prächiasmal, retrochiasmal und sehr selten auch im Bereich des Sinus sphenoidalis gelegen (Ertl-Wagner 2007).

In ca. 20% der Fälle liegen die Tumoren ausschließlich suprasellär, in 5% ausschließlich intrasellär. Eine Ausdehnung in die vordere Schädelgrube findet man bei 30%, in die mittlere Schädelgrube bei 23% (Bächli 2018).

Klinische Symptome hängen sehr von der Lokalisation, Größe und Wachstumsgeschwindigkeit des Tumors ab, da es bei zunehmendem Wachstum auch zum Einwachsen in benachbarte Hirnstrukturen kommt.

Hypothalamische Strukturen z. B. treten insbesondere bei suprasellärem Wachstum auf. Typische Symptome sind dann:

• Verhaltensstörungen
• Beeinträchtigungen der kognitiven Leistung
• Störungen der Schlaf- und Temperaturregulation (Lehnert 2015)

Bei einer Hypophyseninsuffizienz treten laut Lehnert (2015) besonders auf:

• Müdigkeit
• Leistungsinsuffizienz
• Mangel an Sexualhormonen
• Adipositas
• Polyurie und Polydipsie bei Auftreten eines Diabetes insipidus (findet sich bei ca. 20% der Betroffenen)

Typische Symptome eines Kraniopharyngeoms sind somit:

• Sehstörungen bei 62-84 %
• Endokrine Ausfälle bei 52-87 %
  • bezüglich des Wachstumshormons bei 75%
  • der Gonadotropine zu 40 %
  • TSH zu 25 %
  • ACTH zu ebenfalls 25 %
  • Auftreten eines Diabetes insipidus bei 17 % (Bächli 2018)
• Kopfschmerzen
• Polydipsie / Polyurie
• Essstörungen bei bis zu 50 % (Bächli 2018)
• Bitemporale Hemianopsie, die aus einer unteren bitemporalen Quadrantenanopsie hervorgeht (Berlit 2014)
• Wachstumsverzögerung (Ertl-Wagner 2007)
• Neurologische Defizite in Form von:
  • Aufmerksamkeitsstörungen
  • Gedächtnisstörungen
  • Störungen der Sozialisation und Motivation (Bächli 2018)
  • Hirndrucksymptome bei Verlegung der Foramina Monroi (Berlit 2014)

Die eigentliche Diagnostik erfolgt durch Bildgebung (s. w. u.). Bei bis zu 75% der Patienten finden sich multiple Hormonausfälle (Lehnert 2015).

Es sollten außerdem zur Überprüfung der Hypophysenvorderlappen-Insuffizienz erfolgen:

• Kontrolle der Flüssigkeitsbilanz
• Bestimmung des Natriums im Serum und Urin
• Bestimmung der Osmolalität und des spezifischen Gewichtes im Urin (Lehnert 2015)

Außerdem werden präoperativ

• ophthalmologische Untersuchungen empfohlen, insbesondere mit Fundusbeurteilung und Gesichtsfelduntersuchung (Lehnert 2015)
• neurologische Untersuchungen zur Untersuchung der Hirnnervenfunktion, erhöhter Anfallsbereitschaft, Zeichen der Hirndrucksteigerung und des Hydrocephalus internus (Lehnert 2015)
• psychoneurologische Untersuchungen zeigen oftmals Einschränkungen der Lebensqualität, Konzentrations- und Merkfähigkeitsstörungen bei Erwachsenen. Bei Kindern finden sich hierbei oftmals Verhaltensauffälligkeiten, verminderte intellektuelle Leistungen (Lehnert 2015)

CT

Im CT sind bei bis zu 70% (bis zu  90 % laut Ertl-Wagner 2007) Kalkeinlagerungen nachweisbar (Gerok 2007), insbesondere bei adamantinösen Kraniopharyngeomen, bei papillären jedoch nur selten (Ertl-Wagner 2007).

MRT

Der zystische Tumoranteil kann sich im MRT im T1- Bild mitunter mit hohem Signal abbilden. Er kann sich jedoch auch hypodens darstellen und im T2-Bild ein erhöhtes Signal aufweisen (Gerok 2007).

Solide Tumoranteile lassen sich isodens darstellen. Sie zeigen außerdem nach der Gabe von Kontrastmitteln ein Enhancement (Gerok 2007).

Verkalkungen finden sich in bis zu 80 – 90 % der Fälle. Sie stellen sich hypodens dar (Uhlenbrock 2007).

Postoperativ sollten nach 3-6 Monaten zum Ausschluss bzw. Nachweis hormoneller Ausfälle folgende Tests erfolgen:

• CRF- Test
• LHRH-Test
• Wachstumsstimulationstests (Leitlinie 2019)

Jährlich werden bei unauffälligem Befund folgende Kontrollen empfohlen:

• Serumelektrolyte
• IGFBP-3 oder IGF-1
• TSH
• fT4
• Prolaktin
• DHEAS
• Cortisol-Tagesprofil im Serum oder Speichel
• Cortisolausscheidung im 24h-Sammelurin (Leitlinie 2019)

Bei bislang nicht diagnostiziertem Diabetes insipidus und dem Auftreten von Polyurie, Polydipsie sollten weitere Untersuchungen erfolgen in Form von:

• Ein- Ausfuhr
• Spezifisches Gewicht im Morgenurin
• Serumelektrolyte
• Osmolalität
• DDAVP-Test (Leitlinie 2019)

Bei Vorliegen einer Adipositas sollten außerdem folgende jährliche Kontrollen erfolgen:

• HbA1c
• GTT
• Serumlipide
• Blutdruck (Leitlinie 2019)

Bei V.a. eine sekundäre Hypothyreose sollten bestimmt bzw. durchgeführt werden:

• Freies T4
• Freies T3
• FSH
• ACTH
• LH

• TRH-Test (Siegenthaler 2000)

Man differenziert histologisch zwischen einem Kraniopharyngeom vom:

• Adamantinomatösen Typ

Dieser Typ tritt vorwiegend im Kindes- und Jugendalter auf und ist gekennzeichnet durch häufige Zystenbildung (Bächli 2018).

• Papillären Typ

Der papilläre Typ manifestiert sich i.d.R. erst im Erwachsenenalter. Er kann mit Verkalkungen einhergehen und weist mehr solide als zystische Anteile vor (Bächli 2018).

Der Tumor besteht aus soliden und zystischen Anteilen. Bei bis zu 70% der Fälle sind Kalkeinlagerungen nachweisbar (Gerok 2007). Deutlich seltener findet man papilläre Kraniopharyngeome, die sich überwiegend homogener und solide darstellen (Ertl-Wagner 2007).

• Hypothalamische oder chiasmale Astrozytome
• Keimzelltumoren
• Hypophysenmakroadenome
• Dermoide
• Rathke-Taschen-Zysten
• Epidermoide
• Supraselläre Arachnoidalzysten (Ertl-Wagner 2007)
• Kolloidzysten des 3. Ventrikels
• Inflammatorische Erkrankungen
• Germinome
• Hypophysenadenome
• Aneurysmen
• Langerhans-Zell-Histiozytose
• Xanthogranulome (Bächli 2018)

Das Kraniopharyngeom ist ein niedrigmaligner Tumor, der aber durch seine anatomische Nähe zu Hirnanhangdrüse, Hypothalamus und Sehnerv oftmals nicht nur gravierende Spätfolgen zeigt, sondern auch eine Einschränkung der Lebensqualität wie z. B. die hypothalamische Adipositas (Bächli 2018).

Der Tumor kann außerdem zu einer sekundären Hypothyreose führen kann (Siegenthaler 2000).

Die Behandlung besteht in Form eines neurochirurgischen Eingriffes (Bächli 2018) und der postoperativen Beta-Gamma- Bestrahlung. Zur Schonung des gesunden Gewebes wird bei Kindern häufig die Protonenstrahltherapie eingesetzt (Diaz 2022).

Die Radiojodtherapie als auch die Brachytherapie (Diaz 2022) erfolgen meistens bei inkomplett resezierten Tumoren oder bei rezidivierten Kraniopharyngeomen (Lehnert 2015).

Beim monozystischen ACP wird eine intrazystische Chemotherapie eingesetzt (Müller 2017).

Durch die Resektion des Tumors können in den meisten Fällen jedoch die Hormondefizite nicht behoben werden, so dass ca. 98 % der CP-Patienten einen Mangel an Hypophysenhormonen aufweisen und entsprechend substituiert werden müssen (Diaz 2022).

Bei der operativen Entfernung sollte der Tumor möglichst komplett entfernt werden. Heutzutage gelingt dies in ausgewiesenen Zentren meistens auf transnasalen- transkraniellem Wege (Lehnert 2015).

Postoperativ finden sich bisweilen:

• eine exzessive Adipositas bei bis zu 50 % der Patienten durch Beeinträchtigung hypothalamischer Strukturen (Lehnert 2015).
• eine komplette Hypophysenvorderlappen-Insuffizienz findet sich nicht selten. Ein Diabetes insipidus tritt postoperativ bei ca. 80 % auf (Lehnert 2015).

Die Prognose ist relativ gut, es überleben ca. 97% der Patienten nach 3 Jahren und ca. 93% nach 10 Jahren (Bächli 2018). Diaz (2022) hingegen spricht von einer variablen Prognose mit 5-Jahres-Überlebensraten zwischen 54-96 % und 10-Jahres-Überlebensraten zwischen 40-93 %. Die 20-Jahres-Überlebensrate bezogen auf betroffene Kinder wird mit 62 % angegeben. Dabei ist auch noch die erhebliche Morbidität durch Langzeitfolgen zu berücksichtigen (Diaz 2022).

Kraniopharyngeome zeigen eine hohe Rezidivrate. Eine maligne Transformation ist allerdings sehr selten. Eine etwaige Tumoraussaat entlang des operativen Zugangsweges ist beschrieben, i. d. R. nach transkraniellem OP-Zugang (Lehnert 2015).

Postoperativ sollten nach 3-6 Monaten zum Ausschluss bzw. Nachweis hormoneller Ausfälle folgende Tests erfolgen:

• CRF- Test
• LHRH-Test
• Wachstumsstimulationstests (Leitlinie 2019)

Jährlich werden bei unauffälligem Befund folgende Kontrollen empfohlen:

• Serumelektrolyte
• IGFBP-3 oder IGF-1
• TSH
• fT4
• Prolaktin
• DHEAS
• Cortisol-Tagesprofil im Serum oder Speichel
• Cortisolausscheidung im 24h-Sammelurin (Leitlinie 2019)

Bei bislang nicht diagnostiziertem Diabetes insipidus und dem Auftreten von Polyurie, Polydipsie sollten weitere Untersuchungen erfolgen in Form von:

• Ein- Ausfuhr
• Spezifisches Gewicht im Morgenurin
• Serumelektrolyte
• Osmolalität
• DDAVP-Test (Leitlinie 2019)

Bei Vorliegen einer Adipositas sollten außerdem folgende jährliche Kontrollen erfolgen:

• HbA1c
• GTT
• Serumlipide
• Blutdruck (Leitlinie 2019)

Bei V.a. eine sekundäre Hypothyreose sollten bestimmt bzw. durchgeführt werden:

• Freies T4
• Freies T3
• FSH
• ACTH
• LH
• TRH-Test (Siegenthaler 2000)

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• Berlit P (2014) Basiswissen Neurologie. Springer Medizin Verlag Berlin / Heidelberg 169 – 170
• Diaz M J, Kwak S H, Root K T, Fadil A, Nguyen A, Ladehoff L, Batchu S, Lucke-Wold B (2022) Current Approaches to Craniopharyngioma Management. Front Biosci (Landmark Ed). 27 (12) doi: 10.31083/j.fbl2712328.
• Einhaus S L, Sanford R A (1999) Craniopharyngiomas. Principles and Practice of Pediatric Neurosurgery (Hrsg.: Albright AL., Pollack IF, Adelson PD), Thieme Verlag New York, Stuttgart 545–562
• Ertl-Wagner B (2007) Pädiatrische Neuroradiologie. Springer Verlag Berlin / Heidelberg / New York 277
• Gerok W, Huber C, Meinertz T, Zeidler H (2007) Die Innere Medizin: Referenzwerk für den Facharzt. Schattauer Verlag Stuttgart / New York 915
• Herold G et al. (2022) Innere Medizin. Herold Verlag 800
• Kasper D L, Fauci A S, Hauser S L, Longo D L, Jameson J L, Loscalzo J et al. (2015) Harrison‘s Principles of Internal Medicine. Mc Graw Hill Education
• Lehnert H (2015) Rationelle Diagnostik und Therapie in Endokrinologie, Diabetologie und Stoffwechsel. Georg Thieme Verlag Stuttgart / New York 68-71
• Leitlinie (2019) Kraniopharyngeom im Kindes-und Jugendalter. AWMF online. AWMF-Register Nr. 025/026 doi: https://register.awmf.org/assets/guidelines/025-026l_S1_Kraniopharyngeom-im-Kindes-und-Jugendalter_2019-01-abgelaufen.pdf
• Linsenmann T (2010) Das neonatale Kraniopharyngeom. Ein kasuistischer Beitrag und Literaturübersicht. Inaugural – Dissertation zur Erlangung der Doktorwürde der Medizinischen Fakultät der Julius-Maximilians-Universität Würzburg.
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