Psoriasis arthropathicaL40.50

Psoriasis, die zeitgleich Haut (s. unter Psoriasis) und Gelenke (Psoriasisarthritis) betrifft. 

Von der Psoriasis geprägte Form des chronischen Rheumafaktor-negativen polyarthritischen Syndroms mit Befall der DIP und PIP an Händen und Füßen. Die Psoriasisarthritis verläuft in 25% als destruierende Arthritis und verursacht eine bleibende Behinderung. Die Arthritis (Psoriasisarthritis) kann den Hauterscheinungen um Jahre vorausgehen und umgekehrt.

• Psoriasis in der Bevölkerung: 1-3%
• Arthritis psoriatica bei Patienten mit Psoriasis: 5-20%
• Arthritis psoriatica in der gesamten Bevölkerung: 0,1-0,2%
• Männer und Frauen erkranken gleichhäufig.

s. u. Psoriasisarthritis

Bei Patienten mit Psoriasis vulgaris bzw. Psoriasis pustulosa generalisata auftretend.

Häufig Befall des Kniegelenks, danach Finger-, Sprung- und Zehengelenke; sog. "Transversalbefall": Einbeziehung der Fingerendgelenke sowie auch der Zehengelenke oder "Befall im Strahl": Grund-, Mittel- und Endgelenke betroffen (sog. Daktylitis) mit Schwellungen eines Fingers bzw. einer Zehe.

5 Verläufe der Erkrankung sind bekannt:

• Bevorzugte Beteiligung der Fingerendgelenke und Nagelveränderungen
• Schwerer deformierender Verlauf mit Verknöcherungen/Gelenksteife und zur Verstümmelung führende Gelenkveränderungen.
• Symmetrischer Befall mehrerer Gelenke (vergleichbar der rheumatoiden Arthritis ohne Rheumafaktoren)
• Befall eines oder weniger Gelenke im Zuge einer Psoriasis (s.u. Psoriasis vulgaris).
• Psoriasis-Arthritis mit Wirbelsäulenmanifestation.

Harnsäure (starke Erhöhung der Harnsäure soll mit einem schweren Krankheitsverlauf korrelieren). Negative Rheumafaktoren. 10-15% der Patienten mit Psoriasisarthritis zeigen Antikörper gegen zyklische zitrullinierte Peptide ( CCP-AK). Bei Spondylarthritis häufig pos. Assoziation mit HLA-B27.

Zusammenarbeit mit dem Rheumatologen. Schonen der Gelenke im Schub, Ausdauertraining zwischen den Schüben. Neben Bewegungsübungen, Bewegungsbädern (34 °C) und Bindegewebsmassagen ergänzend Ergotherapie (Gelenkschutz, Selbsthilfetraining, Funktionstraining).

Merke! Keine Tablette ohne Krankengymnastik!

Als abschwellende Maßnahme im akuten Schub lindern Eisbeutel, in anderen Fällen Wärmepackungen mit Fango oder Schlick. Ergänzend Kurzwellenbehandlung, Interferenzstrombehandlung oder Ultraschall. Hilfreich sind Vitamin E in einer Dosierung von < 300 mg/Tag, zusätzlich Selen (200 mg/Tag) und Zinksubstitution. Äußerst bewährt hat sich die Einnahme von Eicosanoiden, z.B. Omega-3-Fettsäuren.

Merke! Die Medikamente heilen nicht, sondern ermöglichen dem Patienten, mit seiner Krankheit möglichst beschwerdefrei zu leben!

Nichtsteroidale Antiphlogistika in Salben- oder Gelgrundlage (z.B. Target Gel, Voltaren Emulgel).

Glukokortikoide: Intraartikuläre Glukokortikoid-Injektionen wie Triamcinolon-Kristallsuspension (z.B. Lederlon) unter den üblichen aseptischen Kautelen. Für Finger- und Zehengelenke genügen 1,5-3 mg, Hand- und Sprunggelenke 10-20 mg intraartikulär. Infiltration des peritendinösen Gewebes und schmerzhafter Sehnenansätze.

Stufentherapie s.u. Tab. 2 "Stufentherapie bei Psoriasis arthropathica".

• Nichtsteroidale Antirheumatika: Infrage kommen Indometacin (z.B. Amuno) 100-150 mg/Tag, Diclofenac (z.B. Voltaren Drg.) 100-200 mg/Tag oder Ibuprofen (z.B. Ibuprofen Klinge Drg.) 800-1200 mg/Tag p.o. Therapie bedarfsorientiert oder regelmäßig einsetzen.
• Glukokortikoid-Stoßtherapie: Bei intermittierender Schubaktivität Glukokortikoidstoß mit Prednisonäquivalent (z.B. Decortin) 40 mg/Tag p.o., alle 3 Tage um 5 mg reduzieren. Cave! Magenschutz mit z.B. Riopan Gel.

Merke! Jede mittelschwer oder schwer verlaufende, klinisch aktive Psoriasisarthritis bedarf einer Basistherapie!

• Methotrexat: Bei schwerem Verlauf Methotrexat (z.B. Lantarel Tbl.) 10-20 mg/Woche p.o. oder i.m. (Gesamtdosis max. 1,5 g!).
• Fumarsäureester: Alternativ Versuch mit Fumaraten 1000-1200 mg/Tag p.o. (z.B. Fumaderm), einschleichend dosieren. Besserung der Symptomatik nach etwa 2-3 Monaten.
• Kombinationstherapie: Gerade beim akuten Schub hat sich die Kombination von MTX und Fumaraten bewährt. Nach circa 3-4 Monaten, nach Abfangen des akuten Schubes, kann MTX weggelassen werden, die Fumadermtherapie wird fortgeführt. Eine engmaschige Laborkontrolle ist selbstverständlich.

Bei therapierefraktärem Schub "Pulstherapie" mit hoch dosierten Glukokortikoiden i.v. wie Prednisolon (z.B. Solu Decortin H) 500-1000 mg/Tag an 3 aufeinander folgenden Tagen.

Merke! Glukokortikoide sind nicht in allen Fällen erfolgreich!

• Basistherapie: Perorale Goldtherapie (z.B. Auranofin) 6 mg/Tag p.o. Falls nach 4-6 Monaten keine Besserung eintritt, kann die Dosis auf 9 mg/Tag p.o. erhöht werden.
  Alternativ: Sulfasalazin (z.B. Azulfidine): Initial 500 mg/Tag p.o., wöchentliche Steigerung um 500 mg bis max. 2-3mal 1000 mg/Tag.
• Ciclosporin A (Sandimmun): Sehr gut wirksam und indiziert bei schweren Formen (Dosierung: 2,5 mg/kg KG/Tag p.o.).
• Etanercept (z.B. Enbrel): Bei therapieresistenten Fällen.
• Leflunomid (z.B. Arava): initial 100 mg/Tag über 3 Tage, dann 20 mg/Tag. Im Vergleich mit Sulfasalazin bzgl. Wirksamkeit und Sicherheit existieren vergleichbare Resultate (TOPAS-Studie). Therapeutische Wirkung ist nach 4-6 Wochen zu erwarten.
• Golimumab (Simponi): 1mal/Monat 50 mg s.c. (jeweils am selben Tag des Monats), ggf. in Kombination mit der individuell erforderlichen Dosis MTX.

• Upadacitinib ist ein selektiver und reversibler JAK-Inhibitor. In humanzellbasierten Assays inhibiert Upadacitinib  bevorzugt JAK1- oder JAK1/3-Signalwege im Vergleich zu anderen Zytokin-Signalwegen, die über JAK2 vermittelt werden.  Dosierung 15 mg alterniv 30 mg/Tag. 

Merke! Bei Schwangerschaft und Kinderwunsch muss auf eine Basistherapie verzichtet werden. Antikonzeption ist bei allen Basistherapeutika angezeigt, bei zytotoxischen Substanzen auch beim Mann.

Bei rezidivierenden Gelenkergüssen sind ggf. Synovektomien, Sehnen- oder Arthroplastiken erforderlich.

Ordnungstherapie:

Gesunder Lebensstil umfasst viele Details: Meiden von Nikotin, Alkohol in größeren Mengen, Schlafmangel und übermäßigen Stress gehören ebenso dazu wie Gewichtsoptimierung, nicht zuletzt um die Komorbiditäten wie Hypertonie, Diabetes mellitus, Dyslipoproteinämie, Steatosis hepatis und Hyperurikämie zu reduzieren.

Bewegung: Übermäßige Gelenkbelastungen sollten im Stadium der akuten Entzündung vermieden werden, aber auch eine komplette Ruhigstellung ist nicht zu empfehlen. Meiden von Druck (z.B. auch Händedruck, enge Schuhe) auf die entzündeten Gelenke, ebenso Meiden von Vibrationen, diese reizen die bereits entzündeten Gelenke und schmerzen die betroffenen Patienten.  Neben Bewegungsübungen, Bewegungsbädern (34 °C), je nach Stadium Überwärmungsbäder oder auch Kältetherapie, ggf. Bindegewebsmassagen und ergänzend Ergotherapie sollten in der Behandlung nicht fehlen. Hierzu gehören Gelenkschutz, Selbsthilfetraining, Funktionstraining, Erläuterung zum Gebrauch ergotherapeutische Hilfsmittel wie speziell geformte Messer, Flaschen- und Dosenöffner, Anziehhilfen für Knöpfe oder Socken- resp. Schuhanzieher, je nach Mobilität auch  spezielle Hilfsmittel zur Fortbewegung wie Rollator oder speziellen Rheumastuhl wie bspw. einen Trippelstuhl mit dem man im Sitzen laufen kann, der durch die Höhenverstellbarkeit das Arbeiten in verschiedenen Höhen und durch die elektrische Aufstehhilfe das Aufstehen und Hinsetzen erleichtert.

Ernährung: Anerkannt ist zwischenzeitlich, dass es proinflammatorische, antiinflammatorische oder antioxidative Effekte einzelner Nährstoffe oder Ernährungsformen gibt, hinzu kommen Effekte auf Darmmikrobiota und das Darm-assoziierte Immunsystem.

Zu bevorzugen sind naturbelassenes Obst, Gemüse, ungesättigte Fettsäuren, Fisch, Meeresfrüchte (maritime Kost), Vollkornprodukte. Entzündungshemmend wirken insbesondere die Omega-3 Fettsäuren, essenzielle Fettsäuren zu nennen.
Omega-3-Fettsäuren werden in den Leitlinien zum Management der frühen rheumatoiden Polyarthritis explizit als lindernd genannt. Die Säuren finden sich beispielsweise in Fischölen, insbesondere in fettreichen Seefischen wie Makrele, Hering, Zuchtlachs, Thunfisch, Sprotte, Sardine und Krill oder in Pflanzen wie Raps, Oliven, Leinsamen oder Algen. Omega-3-Fettsäuren wirken entzündungshemmend und sind zur Unterstützung der Behandlung entzündlicher Erkrankungen wie der Psoriasisarthritis oder der rheumatoiden Arthritis geeignet.
Entzündungsfördernd sind dagegen Omega 6 Fettsäuren (z.B. Linolsäure und die Arachidonsäure). Diese kommen  in tierischen Fetten, ebenso in Sonnenblumen- oder Maiskeimölen vor. 

Entscheidend ist das optimale Verhältnis der verzehrten Omega-3- und Omega-6-Fettsäuren - etwa 1:1 bis 1:5 und nicht wie bei der westlichen Ernährung 1:10 oder 1:100.

Eine Möglichkeit wäre z.B. die mediterrane Kost.

Ebenso antientzündlich ist die Laktovegetabile Kost: Meiden von tierischem Fleisch und Eiern (max. 2 Portionen / Woche). Zusätzlich mehrfach ungesättigte Fettsäuren (Omega-3 Fettsäuren), hier z.B. in Kapselform (z.B. Epamax®).

Ein Wort zur Darmflora: Hinweise häufen sich, dass die starke Zunahme von Autoimmunerkrankungen wie rheumatoide oder psoriatische Arthritis, chronisch-entzündliche Darmerkrankungen, Asthma oder Lupus erythematodes auch auf das Mikrobiom im Darm zurückzuführen sind. Hier könnten Zytokinsignale (v.a. Typ-1-Interferone), die nachweislich durch das Mikrobiom reguliert werden eine entscheidende Rolle spielen. Ein verantwortlicher Darmkeim scheint Prevotella copri, der bei Autoimmunerkrankten vermehrt gefunden wird, zu sein. Studien zeigen, dass eine ballaststoffreiche und fermentierte Nahrungsmittel zur Reduktion der Entzündungsparameter führt (Durholz K et al 2020; Wastyk HC  et al 2021).

Balneotherapie: s. a. Abschnitt Hydro- und Thermotherapie.

Phytotherapie, bzgl der Arthritis s. unter Psoriasisarthritis, Phytotherapie intern. Bzgl. der Hautbeteiligung s. unter Psoriasis und den jeweiligen Varianten, Phytotherapie intern.
 

Formen der Psoriasisarthritis (nach Moll und Wright)

Stufentherapie bei Psoriasis arthropathica

Bzgl. der Hautbeteiligung s. unter Psoriasis,  bzgl. der Psoriasisarthritis je nach Entzündungsstadium Kälteapplikation bei stark entzündeten Gelenken, bis hin zur Kältekammer. Bei reaktiven Muskelverspannungen hat sich die Wärmeapplikation (Moorbad - oder packung, Wärmebad) oder Sauna bewährt.

Weglassen von tierischem Eiweiß im Sinne einer lactovegetabilen Kost. Fleisch, Fisch oder Eier sollten maximal 2mal/Woche gegessen werden. Ungesättigte Fettsäuren scheinen bei milderen Verlaufsformen Gelenkschmerzen, Juckreiz, Rötung und Schuppung zu lindern.

Bei Gelenk- und Hautmanifestation der Psoriasis sind antiinflammatorisch wirksame Phytotherapeutika, bei Patienten unter immunsuppressiver oder - modulierender Therapie Phytotherapeutika zur Infektprophylaxe indiziert.

Antiinflammatorische Phytotherapeutika:  Omega-3-reiche Pflanzenöle (zum Beispiel Leinöl, Hanföl, Nachtkerzenöl), Kurkuma (Curcuma longa rhizoma),  Teufelskralle (Harpagophyti radix),  Weidenrinde (Salicis cortex),  Weihrauch (Boswellia serrata), Ingwer (Zingiberis rhizoma) und die Dreiflügelfrucht (Tripterygium Wilfordii HOOK.F./TwHF).

Entzündungshemmend und zeitgleich knorpelprotektiv wirkt Bromelain, das in der Therapie der Arthritis nicht fehlen sollte.

Infektprophylaktische Phytotherapeutika: hierzu zählen v.a. Senföl-haltige Präparate (Isothiocyanate), zeitgleich symptomlindernde Präparate wie z.B. Eukalyptusöl (Eucalypti aetheroleum/Cineol).

 

Antioxidanzien wie Vitamin C und E (< 300 mg/Tag), Spurenelemente Selen (<200 mg/Tag) und Zink.

 

s.a. unter  Psoriasisarthritis und bzgl. der Hautbeteiligung unter Psoriasis und den jeweiligen Varianten.

Tumornekrosefaktor-α Inhibitoren ( Infliximab, Etanercept) werden zur Behandlung der Psoriasis-Arthritis eingesetzt. Beschrieben wurde das Auftreten von psoriasiformen oder ekzemartigen Hautveränderungen unklarer Genese unter der Therapie mit diesen Inhibitoren. Dieses wurde in einer Studie mit 8 Probanden untersucht. Die Autoren postulieren, dass die psoriasiformen Hautveränderungen eher als Arzneimittelreaktionen zu interpretieren sind und nicht durch die Psoriasis kausal induziert werden.

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