Immunologische Arzneimittelreaktionen

 "Bizarre" Überempfindlichkeitsreaktion auf Arzneimittel; aufgrund der pharmakologischen Eigenschaft nicht erklärbar; (nicht-vorhersehbar oder unerwartet) unerwünschte Arzneimittelreaktion. Derartige Reaktionen treten nur bei speziell disponierten Patienten auf.  Die immunologischen Reaktionstpen werden nach Typ I - Typ VI unterteilt.

• Soforttyp-Reaktion (Typ I): Die Bindung eines Arzneimittels an IgE-Antikörper führt zur Freisetzung von Mediatoren einer anaphylaktischen Reaktion (IgE-vermittelte Mastzellenaktivierung). Klinisch treten Urtikaria, Angioödem, Dyspnoe oder Herz-Kreislaufbeschwerden auf. Diese IgE-vermittelten Arzneimittelreaktionen treten v.a. bei Antibiotika, Insulin oder Muskelrelaxantien auf. Fraglich ist eine IgG-vermittelte Soforttyp-Arzneimittelreaktion durch Bindung der Antikörper an basophile oder neutrophile Granulozyten und konsekutiver Freisetzung von Mediatoren. Hinweis: Bestimmte Medikamente wie Opiate, Muskelrelaxanzien, Röntgenkontrastmittel, versch. Biologika können eine direkte Histaminliberation induzieren und so ein urtikarielles Exanthem verursachen. Nichtsteroidale Antiphlogistika können im Rahmen einer Analgetika-Hypersensititvität eine vermehrte Freisetzung von Leukotrienen herbeiführen.     
•  Humoral zytotoxische Reaktionen (Typ II): Arzneimittel können durch unspezifische Adhärenz an Zellen oder durch Interaktionen mit der Zellmembran „Neo-Antigene“ bilden, die von IgG-, seltener von IgM-Antikörper fixiert werden. Weiterhin können lösliche Medikamente mit IgG- oder auch IgM-Antikörpern Immunkomplexe bilden, die dann über Fc-Rezeptoren zellulär gebunden werden und konsekutiv Komplement aktivieren. Zytotoxische Reaktionen betreffen v.a. Zellen des hämatopoetischen Systems: Anämie durch Cephalosporine, Granulozytopenie und Thrombozytopenische Purpura durch Sulfonamide und Heparin. Die Sensibilisierungsphase mit Ausbildung entsprechender Antikörper dauert etwa 5-10 Tage. Die Effektorphase bis zum Auftreten der klinischen Symptomatik dauer 2-3 Tage.
• Immunkomplex-Reaktion (Typ III): Initiiert wird diese Reaktion durch Aggregate aus Arzneimittel-Hapten + Trägerprotein die in dieser Konstellation Antikörper oder Immunkomplexe induzieren (Sensibilisierungsphase dauert etwa 10 Tage). Diese bestehen ausschließlich aus Arzneimittel-spezifischen Immunglobulinen (meist IgG, IgM oder wie bei der Purpura Schönlein-Henoch aus IgA). Diese zirkulierenden Immunkomplexe können in postkapillären Venolen ausfallen und eine leukozytoklastische Vaskulitis induzieren. Bisweilen kann eine Immunkomplexreaktion durch eine überschießende Aktivierung des Komplementsystems überschießend ablaufen (klinisch: Serumkrankheit).
• T-zelluläre Reaktionen (Typ IVa-d): Der Sensibilisierungsvorgang generiert Arzneimittel-spezifische inflammatorische und zytotoxische T-Lymphozyten. Je nach beteiligter Lymphozytenpopulation wird eine immunologische Unterteilung in die Formen IV a-d postuliert. Den Formen IV a-c können jedoch keine eigenständigen Krankheitsbildern zugeordnet werden (der Immuntyp IV d spielt eine Rolle bei der generalisierten exanthematischen Pustulose).
  • Typ IVa: Ausbildung von INF-gamma bzw. TNF-alpha sezernierender CD4+T-Lymphozyten.
  • Typ IVb: Ausbildung von IL-5/IL-4/IL-13- sezernierender CD4+T-Lymphozyten (Th2-Lymphoyzten)
  • Typ IVc: Ausbildung von Perforin- und Granzym B-produzierender CD8+ und CD4+ T-Lymphozyten (zytotoxische T-Lymphozyten). Durch die Freisetzung dieser Zytokine kommt es an der Haut zu einer reversiblen Keratinozytenschädigung mit Vakuolisierung und Dyskeratose bzw. zur Zellnekrose und Blasenbildung (Erythema multiforme, fixe Arzneimittelreaktion).
  • Typ IVd: Ausbildung von CXCL8 – und GM-CSF-sezernierenden T-Zellen. Diese Zytokine sind v.a. für die Rekrutierung neutrophiler Granulozyten zuständig. Der Reaktionstyp IVd spielt eine Rolle bei der Entstehung der akuten generalisierten exanthematischen Pustulose (AGEP).
• Typ V (granulomatöse Reaktionen): Dieser Reaktionstypus betrifft zelluläre Reaktionen unter Beteiligung von Monozyten und Th1-Lymphozyten. Hierzu gehören klinisch Impfgranulome auf Vakzinierungen oder Allergenextrakte.
• Typ VI (Immundeviationen): Bei diesem Reaktionstyp induzieren Arzneimittel durch Stimulation imflammatorischer T-Zellpopulationen  Autoantikörper oder eine Suppression regulatorischer T-Zellen, entzündliche oder autoimmunologische Immunreaktionen. Auslösend sind v.a. sog. Biologika wie TNF-alpha-Antagonisten oder Checkpoint-Inhibitoren (s.u. Biologika). Klinische Beispiele sind Autoimmunphänomene während der Behandlung mit CTLA-4- oder PD1-Antikörpern bei Tumorpatienten. Ebenso werden paradoxe Reaktionen bei der Therapie der Psoriasis durch TNF-alpha-Blocker diesem Reaktionstyp zugerechnet.

Bei der „Nicht-immunologischen Arzneimittelüberempfindlichkeit“ ist ein immunologischer -allergischer - Mechanismus nicht nachweisbar: