- Kausale Therapie:
Behandlung des Grundleidens.
Ist die kausale Ursache eine Digitalisintoxikation, (häufigste Ursache der multifokalen atrialen Tachykardie) sollte diese wie folgt therapiert werden (Herold 2022):
- sofortiges Beenden der Digitaliszufuhr
- Förderung der Elimination von Digitalis durch:
- Antidotbehandlung mit Fab- Antikörperfragmenten wie z. B. DigiFab (Böhm 2000). Dosierung:
- bei bekannter Menge an Digitalis: 80 mg Antidigoxin- Fab binden 1 mg Digoxin, so dass der Digoxin- Spiegel um 1ng / ml sinkt und bei Digitoxin um 10 ng / ml (Flake 2021)
- bei unbekannter Menge an Digitalis: Bolus von 160 mg als Kurzinfusion in 5 %iger Glukose über 20 Min., danach 20 mg / h über 12 h (Flake 2021)
- Symptomatische Therapie der Digitalisintoxikation in Form von:
- temporärem Schrittmacher
- Atropin bei Bradykardie (Herold 2022) Dosierung: 1mg Atropin i. v. (Böhm 2000)
- bei ventrikulären Extrasystolen, Tachykardien und Kammerflattern Einsatz von:
- Magnesium 20 mval i. v. (2 mval = 1 mmol / l (Hartig 2004)
- Phenytoin 100 mg i. v.
- Lidocain 100 mg i. v.
- Defibrillation
- Kardioversion (Böhm 2000)
- Kalium:
Eine Hyperkalämie erhöht die Gefahr eines AV- Blocks (Lemmer 2007). Deshalb sollte im Falle einer Hyperkaliämie umgehend eine Antidotbehandlung mit Fab- Antikörperfragmenten (s. o.) erfolgen (Mori 2012). Falls kein Antidot zur Verfügung steht, kann die Verschiebung des Kaliums in den Intrazellularraum mit Glukose, Insulin und Bikarbonat behandelt werden (Gertsch 2007).
Bei bereits bestehenden Überleitungsstörungen ist Kalium jedoch immer kontraindiziert (Lemmer 2007). Im Falle einer Hypokaliämie sollte Kalium, außer bei bereits bestehenden Überleitungsstörungen, substituiert werden (Mori 2012).
- Calcium:
Ca2+ verstärkt die Wirkung von Digitalis und fördert somit die Toxizität. Von daher sind Calciumpräparate bei einer Digitalisintoxikation kontraindiziert. Eine bestehende Hypercalcämie sollte umgehend korrigiert werden (Karow 2021).
- Symptomatische Therapie der FAT:
- Medikamentöse Therapie mit z. B.
- Betablockern (Herold 2022)
- Kalziumkanalblockern
- Adenosin (Kasper 2015)
- Antiarrhythmika
- Ivabradin (Brugada 2019)
Betablocker und Antiarrhythmika
Betablocker wie z. B. Metoprolol oder Esmolol und Kalziumkanalblocker wie z. B. Verapamil oder Diltiazem (IIa C [Brugada 2019]) können durch Verstärkung des AV- Blocks zu einer Verlangsamung der ventrikulären Frequenz führen, was wiederum die Toleranz gegenüber Arrhythmien verbessern kann (Kasper 2015).
Sie sollten außerdem Anwendung finden, wenn die Gabe von Adenosin fehlschlägt (IIa B [Brugada 2019]).
Nukleosid
Das Nukleosid Adenosin kann bei einer regelmäßigen Schmalkomplextachykardie i. v. als Bolus von 6 – 18 mg verwendet werden (I B) und bei bei multifokaler atrialer Tachykardie (IIa C [Brugada 2019]).
Durch Gabe von Adenosin klingen manche Formen der FAT ab, es kann aber auch (bei z. B. Reentry- Ursache) zu einer vorübergehenden Verstärkung des AV- Blocks kommen, ohne dass sie Tachykardie beendet wird (Kasper 2015).
Antiarrhythmika
Ibutilid i. v. (llb) oder Amiodaron / Flecainid / Propafenon (IIb C) können als Akuttherapie der FAT erwogen werden. Ibutilid ist allerdings nicht in Deutschland verfügbar (Brugada 2019).
Ivabradin
Ivabradin kann zusammen mit einem Betablocker (s. o.) als langfristige Therapie beim FAT erwogen werden (llb [Brugada 2019]).
- Kardioversion:
Bei hämodynamisch instabilen Patienten empfiehlt die Leitlinie (I B) als erste Therapiemaßnahme eine synchronisierte Gleichstrom- Kardioversion. Bei ausbleibendem Therapieerfolg sollten Antiarrhythmika wie z. B. Ibutilid, Amiodaron / Flecainid / Propafenon (ll b C) eingesetzt werden (Brugada 2019).
Bei hämodynamisch stabilen Patienten empfiehlt es sich, die synchronisierte Gleichstrom- Kardioversion erst nach Fehlschlagen der o. g. Medikamente einzusetzen (l B [Brugada 2019]).
- Ablation:
Diese sollte Anwendung finden bei Gefahr einer Tachykardie- induzierten Kardiomyopathie oder bei dauerhaft erforderlicher medikamentöser Therapie (Herold 2022), ebenso bei rezidivierender FAT (Brugada 2019).
Primär wird therapeutisch bei Patienten mit einer FAT Adenosin (IIa B) empfohlen. Falls diese Therapie nicht zum Erfolg führt, sollten Betablocker (lla C) oder Kalziumkanalblocker (lla C) eingesetzt werden. Falls auch das fehlschlägt, sind Antiarrhythmika wie z. B. Ibutilid, Flecainid oder Propafenon (llb C) einzusetzen. Bleibt der Therapieerfolg trotz der medikamentösen Maßnahmen aus, so wird eine synchronisierte Gleichstrom- Kardioversion (l B) empfohlen (Brugada 2019).
Langfristige Therapie
Als langfristige Therapie kommen in Frage:
- 1. Katheterablation (l B) sofern die FAT anhaltend ist oder bereits eine Kardiomyopathie verursacht hat (Brugada 2019)
- 2. Falls die Ablation vom Patienten nicht gewünscht wird, kann eine medikamentöse Therapie bei strukturell Herzgesunden eingesetzt werden in Form von:
- Betablockern (s.o.) oder
- Nicht- Dihydropyridin- Kalziumantagonisten wie z. B. Verapamil bzw. Diltiazem oder
- Flecainid oder Propafenon (lla C)
Bei Patienten ohne Nachweis einer Herzinsuffizienz mit reduzierter linksventrikulärer Ejektionsfraktion (HFrEF) empfehlen sich Verapamil oder Diltiazem (Brudaga 2019).
- 3. Bei Fehlschlagen der o. g. Optionen sollte Ivabradin zusammen mit einem Betablocker oder bei Nichtansprechen Amiodaron (llb C) eingesetzt werden (Brugada 2019).