Onychomykosen, Kombinationstherapie

Onychomykosen sind schwer zu behandelnde PIlzinfektikonen des Nagelorgans mit einer hone Rezidivrate. Risikogruppen sind u.a. ältere Personen, Diabetiker, Patienten mikt Immundefizienz. Auch vorbestehende Nagelverletzungen, v.a. Traumata und feuchtwarmes Milieu (Sportler) begünstigen die Infektion. Die nachfolgend aufgeführte Kombinationstherapie hat sich als optimiertes Therapieregime erwiesen.      

Onychomykosen, Kombinationstherapie

• Anamnese erheben: Dauer der Nagelveränderungen, Pilznachweis, Vortherapie, Risikfaktoren
• Differenzialdiganose abklären: Posttraumatische Veränderungen, trophische Störungen, psoriatische Nagelaffektionen ausschließen
• Nativpräparat anfertigen, Materialentnahme nach sachgerechter Reinigung. Probeentnahmen möglichst an 2 Stellen, möglichst an der Befallsgrenze.Gfl. Anfräsen für mykologisch jüngeres Material. Andauen mit KOH oder Tetraammoniumhydroxid (TEAH). Calcofluor- und Blankophor-Präparate bieten eine höhere Empfindlichkeit.
• Pilzkultur anlegen bzw. PCR:
• Obligat v.a. vor systemischer Therapie.
• Befallsmuster morphologisch einordnen (SWO=superfizielle weiße Onychomykose; DLSO=distolaterale subunguale Onychomykose; PSO=proximale subunguale Onychomykose; TDO=Total-dystrophische Onychomykose)
• Pilzkontaminiertes Nagelmaterial möglichst subtil abtragen. Nagelplatte dünn schleifen, ggf. durch Podologen, evtl. atraumatische Ablösung durch 40%en Harnstoff.
• Hygienische Maßnahmen: Künstliche Nägel entfernen; Nagelwerkzeuge desinfizieren, täglicher Wechsel der Strümpfe, regelmäßige Schuhdesinfektion, kontaminierte Textilien bei 600 C waschen.
• Topische Lokaltherapie: Bei hinreichendem klinischen Verdacht topische Lokaltherapie mit Nasgellack beginnen. Vor dem ersten Auftragen Oberfläche des Nagels anfeilen.
• Wahl des antimykotischen Topikums: Amorolfin – Nagellack (nicht wasserlöslich) 1xpro Woche. Alternativ Cicloprox Lösung (wasserlöslich) 1x/Tag. Topische Monotherapie möglich bei Befallsfläche <80% des Nagels.
• Einsatz der antimykotischen Systemtherapie: Nicht bei SWO, nicht bei geringer nicht proximaler Befallsfläche, nicht bei Kontraindikation gegen systemisches Antimykotikum. Einsatz bei Befallsfläche >80% und/oder Matrixbeteiligung: topisch/systemische Kombinationstherapie (systemische Monotherapie nicht sinnvoll).      
• Wahl des antimykotischen Systemtherapeutikums: Erste Wahl: Terbinafin 250mg/Tag; nachgeordnet: Itraconazol 200mg/Tag, Fluconazol 150-300mg/Woche (Dauertherapie gegenüber Pulstherapie ist zu bevorzugen)
• Laborkontrollen einplanen: Unter der Systemtherapie nach 4-6 Wochen Leber- und Blutfettwerte. Erneute Kontrolle nach 6 Monaten.
• Kontrolltermine:  Nach 6 Wochen, dann quartalsweise. Geeignete optische Befundkontrolle, auf gleichen Abstand achten. Ggf. Nachfräsen der Nagelplatte /evtl. durch Podologen. Adhärenz prüfen.    
• Therapiedauer: 12-18 Monate, jedenfalls bis zur klinischen Erscheinungsfreiheit. Negative Kultur unter Therapie nicht aussagekräftig (!)
• Sekundärprophylaxe: Zeitlich unlimitierte Dauertherapie; bevorzugt mit wasserunlöslichem Nagellack (Amorolfin 1x/Woche oder alle 2 Wochen);alternativ Ciclopirox 1-2x/Wkoche (Sigurgeirsson B et al. 2010).  

1. Effendi I et al. (2020) Kombinationstherpaie von schweren Onchomykose -Empfehlungen eines Expertengremiums. Akt Dermatol 46: 311-318
2. Sigurgeirssohn B et al. (2010) Efficacy of amorolfine nail lacquer formmprophylaxis of onychomycosis over 3 years. J Eur Acad Dermatol Venereol 24: 910-915