Lymphoproliferative Erkrankung kutane Methotrexat-bedingteL98.8

Methotrexat-induzierte (gutartige/kutane) Prolkiferation lymphatischer Zellsysteme, die v.a. durch B-Zellproliferate, aber auch Proliferate in denen T-Zellen und/oder NK-Zellen dominieren hervorgerufen wird. Die Diagnose erfolgt durch eine Kombination aus klinischen Symptomen, aus Histo- und Immunhistopathologie,  sowie aus spezifischer EBV-Diagnostik (EBV-PCR, EBV-EBER in situ Hybridisierung).

Ursächlich ist bei der MTX-induzierten Variante eine langjährige systemische Therapie mit MTX, der eine artifizielle Immunsuppression zugrunde liegt. Betroffen sind v.a. Patienten mit rheumatoider Arthritis, mit Psoriasisarthritis, mit Dermatomyositis, Lupus erythematodes u.a. Systemerkrankungen.

Methotrexat (MTX) ist ein häufig verwendetes Antimetabolikum. Eine langfristige MTX-Behandlung. Sie kann zu MTX-assoziierten lymphropoliferativen Erkrankungen (MTX-LPD) führen. Diese ist in 80% der Fälle reversibel. Sie tritt in 50% der Fälle an extranodalen Stellen auf. Extranodal ist die MTX-LPD mit mit Pseudolymphom-artigen Hautproliferaten, mit Lungenbefall, Magen-Darm-Befall (Toyonaga H et al. 2019), sowie seltener mit Osteonekrosen des Kieferknochens assoziiert. In den meisten Fällen liegen B-Zell-Proliferate vor. Diese sind bis zu 80% der Fälle sind bei der Gewebeimmunfärbung EBER-positiv, was auf die EBV-Aktivierung unter Immundepression hindeutet. Eine seltene Variante der MTX-LPD ist die T-Zell-MTX-LPD. Epstein-Barr-Virus (EBV⁺ )Tumorzellen werden bei der MTX-assoziierten T-Zell-LPD (MTX-T-LPD) nur selten nachgewiesen.

MTX-LPD in Assoziation mit Hautmanifestation: Es zeigen sich thromboembolieähnliche fleckige, auch knotige, flach protuberierende rote oberflächenintakte oder auch ulzerierte, schmerzlose Plaques und Knoten.

Günstiger Verlauf: 80% der Läsionen heilen nach Absetzen der MTX-Therapie in einem mehrmonatigen Zeitraum ab.

MTX-LPD:

• Ein 71-jähriger japanischer Mann mit rheumatoider Arthritis wurde seit 6 Jahren mit MTX behandelt. Er bemerkte seit 6 Monaten  das Auftreten von roten oberflächenintakten Plaques, auch ulzerierten Plaques an beiden Unterschenkeln sowie einer zweiwöchigen Vorgeschichte von hohem Fieber und Müdigkeit. Hautproben zeigten, dass mittelgroße atypische Lymphozyten positiv für CD3, CD4, CD30, CD56 und in situ Hybridisierung für EBV-kodierte RNA waren. Vier Monate nach Absetzen von MTX waren die Hautläsionen verschwunden.

MTX-LPD in Assoziation mit nicht-kutanen Läsionen: 

• MTX-LPD in Assoziation mit einer Osteonekrose des Kiefers: Bei  einem 74-jährigen Mann mit RA, der 7 Jahre lang mit MTX behandelt worden war, entwickelte sich eine Osteonekrose des Kiefers kombiniert mit einer submentalen Lymphadenopathie vorstellte. Die zweite Patientin war eine 79-jährige Frau, die seit 21 Jahren mit MTX behandelt worden war und sich mit Osteonekrose des Kiefers vorstellte. Der dritte Patient war ein 67-jähriger Mann, der seit mehr als 15 Jahren mit MTX behandelt worden war.

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