Die Dokumentation eines Krankheitszustandes, seines Verlaufs und seiner Therapie ist eine Pflicht des Arztes.
In vielen Arzthaftungsverfahren öffnet eine ungenaue Dokumentation die Möglichkeit für Haftungsansprüche gegen den Arzt. Der Arzt kommt dann in die unangenehme Situation, den Beweis antreten zu müssen, dass eine (nicht dokumentierte) Tatsache faktisch gegeben war (beispielsweise ob er eine bestimmte Untersuchung durchgeführt hat oder der Patient bestimmte Symptome beschrieben hat).
Die Dokumentation sollte immer soweit gehen, wie es erforderlich ist, damit ein mit-/nachbehandelnder Arzt mit Hilfe der Behandlungsunterlagen des Vorbehandlers den Patienten mit-/weiterbehandlen kann. Die Dokumentation umfasst:
- Anamnese, Diagnose, Untersuchungsergebnisse, Befunde, Arztbriefe
- Therapien und ihre Wirkungen, Eingriffe und ihre Wirkungen
- Einwilligungen und Aufklärungen
- ärztliche Hinweise und Anweisungen
- Abweichungen von der Standardbehandlung
- OP und Narkosen
- Komplikationen
- Namen behandelnder Ärzte, Schwestern, Pfleger (Kürzel sind ausreichend)
Es empfiehlt sich bei der Dokumentation den für den Arzt den " sichersten" Weg einzuschlagen. Konsequenz: Es wird empfohlen eher "mehr als weniger" zu dokumentieren
Fotodokumentation spart Zeit: Es empfiehlt sich verstärkt mit aussagefähigen Fotografien einen Befund zu dokumentieren. Dies bringt eine enorme Zeitersparnis mit sich. Es empfiehlt sich eine Seite des Krankenblattes neben das zu fotografieren Objekt zu legen, so dass die Patientennummer oder der Name des Patienten sichtbar ist. In der Patientenakte sollte ein Hinweis " FDoc" o.ä. auf die Fotodokumentation hinweisen.
Kürzel bzw. Abkürzungen erleichtern die schriftliche Dokumentation. Der Arzt kann auch eigene Kürzel entwickeln. Dies ist erlaubt, solange der Arzt selbst noch in der Lage ist die Kürzel wieder in die ursprüngliche Bedeutung zurückzuführen.